MAKALAH PROBLEM ORIENTED

Makalah ini Disusun Guna Memenuhi Tugas Kelompok Dokumentasi

Keperawatan

Dosen : Hartono, Skep, Ns, Mkes

Disusun Oleh Kelompok A

Afifah Ukhti Deviasi (P27220020048)

Diana Etika Ulya Pitriana (P27220020057)

Haryani Nur Fadhilah (P27220020068)

Nunuk Hendrawati (P27220020077)

Sinta Devi Arvitasari (P27220020086)

PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendokumentasian keperawatan merupakan kegiatan yang harus
dilaksanakan oleh perawat. Perawat juga dituntut untuk menerapkan
dokumentasi keperawatan sebagai tanggung jawab profesi dan aspek legal.
Kelengkapan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu indikator
mutu asuhan keperawatan yang diberikan. Model pemberian asuhan
keperawatan perlu disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien
sampai saat ini terdiri dari enam model meliputi : SOR (Source Oriented
Record), POR (Problem Oriented Record), Progress Notes, CBE
(Charting By Exception), PIE (Problems Intervention and Evaluation),
Focus (Process Oriented System).
Pendokumentasian keperawatan menggunakan model Problem
Oriented Record (POR) lebih mudah diterapkan karena model ini
memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari POR?
2. Bagaimana aplikasi dan contoh POR dalam keperawatan?
3. Apa keuntungan dan kerugian POR

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari POR
2. Untuk mengetahui aplikasi dan contoh POR dalam keperawatan
 3. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian POR

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan pencatatan,

pelaporan dan pemeliharaan yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna
mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
catatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar data yang akurat dan lengkap
secara tertulis sebagai tanggung jawab perawat (Wahid & Suprapto,2012).

Pendokumentasian merupakan juga suatu kegiatan pencatatan dan

pelaporan yang penting dilakukan oleh perawat karena melalui pencatatan dan
pelaporan semua kegiatan perawat akan terdokumentasi dengan baik.
Pendokumentasian adalah kegiatan menuliskan data kesehatan sehingga bisa
dibaca yang merupakan proses keperawatan sebagai dasar dalam memberi asuhan
keperawatan. ( Noorkasiani, Gustina., & Maryam, S. (2015). Hal ini didukung
oleh Kozier (2005), pendokumentasian merupakan bukti akuntabilitas tindakan
keperawatan yang dilakukan perawat dalam pelayanan keperawatannya terhadap
pasien. Perawat juga dituntut untuk menerapkan dokumentasi keperawatan
sebagai tanggung jawab profesi dan aspek legal.Kelengkapan dokumentasi
keperawatan merupakan salah satu indikator mutu asuhan keperawatan yang
diberikan.

Peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit harus melibatkan semua

unsur, termasuk didalamnya adalah unsur manajer melalui fungsi manajemen
yang terdiri dari lima fungsi manajemen menurut (Fisbach,1991 dalam
Setiadi,2012) yaitu planning, organizing, leading, coordinating, and controlling.
Sedangkan ( Rezkiki. F, & Ilfa (2018). mengemukakan konsep planning,
organizing, staffing, directing, coordinating, reporting, budgeting atau dikenal
dengan akronim POSDCORB (Potter, A., & Perry, A. (2017). Fungsi pencatatan
dan pelaporan (reporting) merupakan salah satu fungsi yang berhubungan dengan
pelaksanaan pendokumentasian.Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan
penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian
sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem
pendokumentasian yang baik. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang
penting dari dokumentasi klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan
mengenai macam-macam pendokumentasian keperawatan

Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung

jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh
pasien atau klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan (Nursalam,2001). Pedokumentasian asuhan
keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk
melindungi perawat tetapi penting juga untuk membantu pasien atau klien
mendapat asuhan keperawatan yang lebih baik ( Sumijatun. (2010).

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk

mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan
yang diselenggarakan di rumah sakit ( Potter, A., & Perry, A. (2017) Saat ini
masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana untuk
mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan berbagai kendala
yang berkenaan dengan peraturan hokum. Untuk melindungi tenaga perawat akan
adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan dengan jelas apa hak,
kewajiban serta kkewenangan perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam
melakukan tugasnya serta memberikan suatu kepastian hukum, perlindungan
tenaga perawat.

Definisi POR (Problem Oriented Record) Tenaga perawat sebagai salah

satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan,
mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus
mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai
pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai
dengan system pendokumentasian yang baik. Dokumentasi keperawatan adalah
bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Oleh karenanya diperlukan
pembahasan mengenai macam-macam pendokumentasian keperawatan. Problem
Orientad Record (POR) adalah uatu model pendokumentasian yang memusatkan
data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut masalah
klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah yang
di kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan layanan kepada klien.

Pendokumentasian pada Model POR (Problem Oriented Record)

1) Data Dasar Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit / kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien. Daftar Masalah
2) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini
dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan.Daftar ini berada pada bagian depan status
klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama
orang yang menemukan masalah tersebut

3) Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang
menyusun daftarmasalah. Dokter menulis instruksinya, sedan perawat menulis
instruksikeperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4) Perencanaan Awal
5) Diagnostik-dokte Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa
pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan
prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan
kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat
penti

6) Usulan terapi-dokter Dalam usulan terapi dokter,dokter mengintruksikan terapi

khususberdasarkan masalah.Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit penanganan secarakhusus, observasi yang harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan
tindakan asuhan keperawatan.

7) Pendidikan klien-diidentifikasi Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka

panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang
diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan
kesehatan.

Keuntungan Dan Kerugian

Keuntungan:

a. Terstruktur karena informasi konsisten

b. Mencakup semua proses perawatan
c. Merupakan catatan terintegrasi denganmedik
d. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kekurangan:
a. Menekankan pada masalah danetidakstabian dapat menghasilkan suatu
pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
b. Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak
dimulai/tidakberkesinambungan/diperbarui terus menerus belum
disetujui/tidak adabatas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up
belum disepakat
c. Perawatan mungkin tidak tercatat bilatidak ada flow sheet
 d. Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila
perkembangan itu lambat dan sering ada evaluas

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan

pemulangan klien adalah:

a. Uraian mengenai intervensi kebidananyang akan diberikan kepada klien.

b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.c. Uraian mengenai
keadaan klien.
d. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan kebidanan.e. Uraian
mengenai sumber daya aya yang diperlukan dirumah.
f. Informasi untuk klien, mencakup:
g. Penggunaan bahasa yang jelas danbmudah dipahami.

h. Penjelasan prosedur tertentu sesuaidengan yang dibutuhkan klien.

i. Identifikasi tindakan pencegahan yangperlu diikuti atau dilaksanakan

klienketikamelakukan asuhan kebidanan mandiri.

j. Pemeriksaan tanda dan gejalakomplikasi yang perlu dilaporkan klienjika

dialami klien nantinya.

k. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi
klien.

CONTOH FORMAT MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan perkembangan

Data Subjektif: Diagnosa : infeksi luka 1.kaji keadaan luka S: pasien mengeluh nyeri   
Pasien mengeluh    (kontinuitas dari kulit)     sekitar luka ketika di  
nyeri sekitar luka Etiologi:kurang     terhadap adanya       palpas
ketika di palpasi higienitas mulai dari    :edema,rubor,kalor   O: pada balutan luka terlihat
awal terjadinya luka     ,dolor,fungsi laesa     ada nanah dan berbau
2. anjurka klien untuk
Data Objektif: sampai pada saat A: terjadi infeksi pada luka
    tidak memegang
pada balutan luka dilakukan perawatan. P: teruskan perawatan luka
    bagian luka
terlihat ada nanah 3.merawat luka dengan
I: basahi luka dengan NaCl
dan berbau     menggunakan aseptic.     0,9 persen sesuaI intruksi
Dst. E: luka masih bernanah
 R: ganti balutan menjadi 2x
     per hari

Kelebihan dan kekurangan POR

Kelebihan POR :

a. Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah.

b. Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu.
c. Data tersusun berdasar masalah yang ada.
d. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap.
e. Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya
secara menyeluruh.

Kekurangan POR:

a. Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan.

b. Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali
menggunakan sistem tersebut.
c. Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk
melaksanakan POMR secara terpadu.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggung jawabkan. Model Pendokumentasian dalam asuhan
keperawatan, antara lain : Model dokumentasi SOR (source oriented
record), Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record), Model
dokumentasi POR (progress-oriented-record).
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat
untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan
yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.

B. Saran
Berdasarkan dari makalah ini, maka penulis menyarankan kepada :
Para perawat agar lebih mengenal dan mengetahui materi
pendokumentasian keperawatan terlebih pada materi POR (Problem-
oriented-record) karena mempunyai peranan penting untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
 kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan
evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan system
pendokumentasian yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang

Berhubungan dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.

Potter, A., & Perry, A. (2017). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik (4th ed.). Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Rezkiki, F., & Ilfa, A. (2018). Pengaruh Supervisi Terhadap Kelengkapan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruangan Non Bedah. Real in
Nursing Journal, 1(2), 67-76.

Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju Keperawatan Professional. Jakarta :

Trans Info Media

Wahid, A & Suprapto, I. (2012). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.

Jakarta : Trans Info Media