MAKALAH

“ MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN POR “

Di Susun Oleh :
KELOMPOK 2
1. Apliana Depa Ngara
2. Fandi Wee Kirri
3. Mahi Mince Bulu
4. Melinda R. Jati
5. Nono Ngadu
6. Sri Dewi Kumala Sari
7. Widya Dapa Wole

Kelas: C
Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

POLTEKKES KEMENKES KUPANG

PRODI D III KEPERAWATAN WAIKABUBAK
T. A. 2022/2023

i
ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Karena atas
berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas ini tepat pada waktunya. Tak lupa
pula kami mengucapkan terima kasih kepada dosen Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan yang telah memberikan tugas ini kepada kami sebagai upaya untuk
menjadikan kami manusia yang berilmu dan berpengetahuan.
Keberhasilan kami dalam menyelesaikan makalah ini tentunya tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak untuk itu, kami menyampaikan terima kasih pada semua pihak
yang telah membantu dalam penyelesaian makala ini.
Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan dan masih banyak kekurangan yang perlu diperbaiki, untuk itu, kami
mengharapkan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini, sehingga dapat
bermanfaat bagi siapapun yang membacanya.

PENULIS

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

i
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan

BAB II PEMBAHASAN

A. Definisi Por
B. Pendokumentasian Pada Model Por
C. Keuntungan Dan Kerugian Dari Por
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

ii
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendokumentasian merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan yang
penting dilakukan oleh perawat karena melalui pencatatan dan pelaporan semua
kegiatan perawat akan terdokumentasi dengan baik. Pendokumentasian adalah
kegiatan menuliskan data kesehatan sehingga bisa dibaca yang merupakan proses
keperawatan sebagai dasar dalam memberi asuhan keperawatan. (Huston, 2008;
Heartfield 2008). Hal ini didukung oleh Kozier (2005), pendokumentasian
merupakan bukti akuntabilitas tindakan keperawatan yang dilakukan perawat
dalam pelayanan keperawatannya terhadap pasien. Perawat juga dituntut untuk
menerapkan dokumentasi keperawatan sebagai tanggung jawab profesi dan aspek
legal. Kelengkapan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu indikator
mutu asuhan keperawatan yang diberikan.
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang
sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.
Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macammacam
pendokumentasian keperawatan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari problem oriented record?
2. Bagaimana Pendokumentasian pada model POR?
3. Bagaimana keuntungan dan kerugian dari POR?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari problem oriented record.
2. Untuk mengetahui Pendokumentasian pada model POR.
3. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian dari POR.

1
BAB II
PEMBAHASAN

2
A. Definisi POR (Problem Oriented Record)
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi
dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang
baik. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-macam
pendokumentasian keperawatan.
Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian
yang memusatkan data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun
menurut masalah klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data
mengenai masalah yang di kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga
kesehatan lainnya dalam memberikan layanan kepada klien.

B. Pendokumentasian pada Model POR (Problem Oriented Record)

1. Data dasar
Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.
2. Daftar masalah
Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar
ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.
3. Daftar awal rencana asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian yaitu :
a. Diagnostik
Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa
pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga
menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan

3
 memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan
untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b. Usulan terapi
Dokter dalam usulan terapi dokter mengintruksikan terapi
khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak
boleh dilakukan, deit, penanganan secara khusus, observasi yang harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat
menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.
c. Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau
ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap
masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
4. Catatan pengembangan
Catatan pengembangan ( progres notes ) berisikan perkembangan /
kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien yang telah dilakukan
intervensi dan di susun oleh semua perawat yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan catatan
perkembangan dapat digunakan, antara lain :
 SOAP ( Subjective, Objective, Analysis / Assement, dan Plan )
 SOAPIER ( SOAP ditambah Intervention, Evaluation dan Revise )
 PIE ( Problem-Intervetion-Evaluation )

C. Keuntungan Dan Kerugian Dari POR

1. Keuntungan
 Focus catatan asuhan keperawatan lebih menekakan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalh daripada tugas dokumentasi .
 Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. Data
di susun berdasarkan masalah yang spesifik
 Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian.
 Data yang perlu diintervensi di jabarkan dalam rencana asuhan
keperawatan.
2. Kerugian

 Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidakmampuan

dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif.
 Kemungkinana danya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
intervensi atau munculnya masalah yang baru.
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah.

4
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering
adanya target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat.
 Perawatan yang rutin mungkin di abaikan dalam pendokumentasian jika
flow sheet untuk pendokumentasian tidak tersedia.
 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana asuhan
keperawatan.

5
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian
yang memusatkan data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut
masalah klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai
masalah yang di kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya
dalam memberikan layanan kepada klien. Pendokumentasian pada Model POR
(Problem Oriented Record) terdiri dari data dasar, daftar masalah dan daftar awal
rencana asuhan.

B. Saran
Pentingnya pelaksanaan dokumentasi keperawatan yang sesuai dengan
standar dokumentasi profesi keperawatan, karena dokumentasi dalam keperawatan
sangat diperlukan dan memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan
masyarakat yang semakin kritis.

6
DAFTAR PUSTAKA

Febriyanti, K. D. ( 2020 ). PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERDASARKAN MODEL POR ( PROBLEM ORIENTED RECORD ).

Burke, L dan Murphy. 1988. The Steps In The Nursing Procces and Parallel Elements of
Care Planning and Documentation. New York: John Wiley and Sons.

Fisbach, F. T. 1991. Documenting Care. Philadelphia: F. A. Davis Company.

Potter, A. P. dan Perry G. A. 1995. Fundamentals Of Nursing. St Louis: CV Mosby

Company.

7
8