TUGAS MAKALAH

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEHAMILAN

DISUSUN OLEH :
SITI AINUN HASANAH 2115401018
AGUSTINA ARUM PRATAMA 2115401024
MEYLIN SILVIA ARNIDA 2115401032
BELIA SEPTI ANGGRAINI 2115401028

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN
REGULER 1 TINGKAT 1
2021/2022
;
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga kami
dapat menyusun makalah ini tepat pada waktunya. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak
terimakasih atas bantuan dari seluruh komponen yang telah membantu dalam penyelesaian
makalah yang berjudul “Pendokumentasian Asuhan Kehamilan”
Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi para pembaca, serta seluruh masyarakat Indonesia khususnya para mahasiswa untuk ke
depannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi makalah ini agar menjadi lebih baik
lagi.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin dalam
pembuatan makalah kali ini masih banyak ditemukan kekurangan, oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Bandar Lampung, 15 Januari 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTARii
DAFTAR ISIiii
BAB I4
PENDAHULUAN4
1.1 Latar Belakang4
1.2 Tujuan Penelitian4
1.3 Metode4
BAB II7
PEMBAHASAN7
2.1 Pengertian Dokumentasi asuhan kebidanan7
2.2 Tujuan dokumentasi kehamilan7
2.3 Petunjuk cara mendokumentasikan yang benar8
BAB III9
PENUTUP9
3.1 Kesimpulan9
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………………...10

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan bagian penting dari proses berpikir kritis. Setiap Institusi
pelayanan kesehatan menekankan pelaksanaan dokumentasi. Dikatakan bahwa, “jika tidak
didokumentasikan, berarti tidak dilakukan". Dalam penelitian ilmiah, semua hal diharuskan
untuk didokumentasikan.

Dalam dokumentasi ini, penelitian bisa melihat ke belakang untuk melihat apakah
hasilnya karena intervensi dan apakah intervensi atau tidak berhasil atau harus diubah. Proses
dokumentasi membantu untuk mencapai tujuan yang sama. Dokumentasi didefinisikan sebagai
segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti
bagi individu yang berwenang.

Dalam pendokumentasian, pelayanan berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam

melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Asuhan kehamilan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu menghargai klien dan
keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak menentukan perawatan yang
sesuai untuk dirinya.

Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan advokasi dan melakukan tindakan dalam
mengatasi masalah kehamilan, persalinan dan nifas, serta membantu mendeteksi penyimpangan-
penyimpangan secara dini dari keadaan normal selama kehamilan sampai persalinan dan masa
diantara dua kehamilan, memberikan konsultasi tentang perawatan kehamilan, pengaturan
kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong persalinan normal, merawat wanita
masa nifas dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari menuju kemandirian, merujuk kepada tim
kesehatan lain untuk kondisi-kondisi yang membutuhkan penanganan lebih lanjut.

1.2 Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini yaitu :

1. Untuk mengetahui apa itu asuhan keperawatan

2. Untuk mengetahui apa itu maternitas
3. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi

1.3 Metode

Metode yang dipakai oleh penulis adalah metode kepustakaan yaitu dengan cara
membaca, memahami, dan mempelajari buku-buku yang berkenaan dengan permasalahan yang
akan dibahas.

4
 Metode pendokumentasian dalam asuhan kebidanan adalah SOAP, yang merupakan salah
satu metode dokumentasian yang ada, SOAP merupakan singkatan dari :

 S = Subjektif
Menggambarkan hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.
 O= Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, tes diagnostik
dan dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment.
 A = Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif (langkah
II, III dan VI)
 P = Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari rencana dan evaluasi assessment (langkah IV, V
dan VII).

Metode dokumentasi SOAP merupakan perkembangan informasi yang sistematis

mengorganisir penemuan dan kesimpulan seorang bidan menjadi suatu rencana asuhan.

Metode ini merupakan intisari dari proses prenatalksanaan kebidanan untuk tujuan
mengadakan pendokumentasian asuhan. SOAP merupakan urutan- urutan yang dapat membantu
bidan dalam mengorganisasikan pikiran dalam memberikan asuhan yang komprehensif
(Simatupang, 2006).

Model-model dokumentasi asuhan ;

Pendokumentasian merupakan hal yang tidak terpisahkan dari asuhan yang diberikan oleh
petugas kesehatan. Ada berbagai macam model pendokumentasian yang dipergunakan oleh
fasilitas fasilitas ksehatan. Salah satunya ialah POR( problem oriented record) yang merupakan
pendokumentasian yang berdasarkan masalah. Model pendokumentasian berhubungan dengan
teknik pendokumentasian. Dimana model pendokumentasian yang lain.

Model dokumnetasi ini terdiri dari 4 komponen yaitu:

1. Data dasar

Data dasar berisi semua infromasi subyektif dan obyektif yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk kerumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboraturium.

2. Daftar masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yanag telah teridentifikasi, dipisahkan berdasarkan
prioritas dan data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal

5
 indentifikasi masalah.daftar masalah ditulis pertama kasli oleh tenaga kesehatan yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini
dapat mencakup masalah fisiologis,pisikologis,sosio curtural,spiritual,tumbuh
kembang,ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan
tiap masalah diberi tanggal,nomor,dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.

3. Daftar awal rencana asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun daftar masalah .

a. Diagnosa dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic yang perlu dilakukan

terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan
memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksan untuk menegakkan
diagnosa sangat penting.
b. Usulan terapi dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan,kegiatan yang tidak boleh dilakukan diliat penanganan secara khusus,
observasi yang harus dilakukan.
c. Pendidikan klien diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang
team kesehatan mengientifikasi jenis informasi atau ketampilam yang diperlukan oleh
klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

4. Catatan perkembangan

Berisiskan perkembangan dari tiap tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan
disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.

5. Hasil

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum.

Tujuan utama dokumentasi kehamilan adalah:

a) Sebagai sarana komunikasi.

b) Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c) Sebagai informasi statistik.
d) Sebagai sarana pendidikan.
e) Sebagai sumber data penelitian.
f) Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g) Sebagai sumber data perencanaan asuhan kehamilan berkelanjutan.

6
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Dokumentasi asuhan kebidanan

Dokumentasi asuhan kebidanan adalah catatan tentang interaksi antara tenaga

kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan klinik kesehatan yang mencatat tentang hasil
pemeriksaan, prosedur pengobatan pada pasien dan pendidikan pada pasien dan respon
pasien terhadap semua kegiatan yang telah dilakukan (Chapman, 2006).

Pengertian lain dokumentasi asuhan kehamilan adalah sebagai berikut:

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien .
b. Rangkaian kegiatan yang dimulai dari proses pengkajian,diagnosa, rencana tindakan,
tindakan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan.

2.2. Tujuan dokumentasi kehamilan adalah:

a. Sebagai bukti kualitas asuhan kehamilan.

b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset kehamilan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen sesuai dengan
data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan kehamilan.
i. Informasi untuk peserta didik asuhan kehamilan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data,

breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan
dokumentasi yaitu:

a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan kehamilan.

b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.

7
 d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam.
h. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan
tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar.

2.3. Petunjuk cara mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut:

a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret tulisan

yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan
informasi atau merusak catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis
lurus pada tulisan yang salah (usahakan tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu
diparaf pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian diikuti dengan tulisan kata
yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya,
karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional atau tidak
bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan pula.
e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri.
f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan, karena orang lain dapat menambah informasi
yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
g. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena bidan bertanggunggugat atas informasi yang
telah ditulisnya.
i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.
j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.

8
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.

Tujuan dokumentasi adalah mengidentifikasi status kesehatan, dokumentasi untuk

penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Prinsip dokumentasi adalah dokumentasi bagian integral dari pemberian asuhan,

konsisten, berdasarkan format, dilakukan oleh yang melakukan tindakan, dibuat secara
kronologis, singkatan lazim atau baku, waktu pelaksanaan jelas, inisial dan paraf serta catatan
akurat dan bersifat rahasia.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Aplikasi Dalam praktik keperawatan Profesional. Jakarata : Selemba Medika.

Azis, A. (2009). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. Yogyakarta:

Donges, ME. 2002. Penerapan Proses

Effendy, N. (1995). Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. Elsevier. Gosyen Publishing.

Haryanto. (2007). Konsep dasar keperawatan dengan pemetaan konsep (concept mapping).

Indonesian Journal of Health Sience, 1(1), 1-11. Instrument Diagnosis & Intervensi

Jakarta: Salemba Medika.

Keperawatan Berbasis Standardized Nursing Language

Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Keperawatan di Ruang Perawatan RSUD Labuang Baji Makassar. SKRIPSI-UIN Alauddin

KLINIK KEPERAWATAN ONE TO ONE TEACHING AND FEED BACK. The

Kozier, Barbara et.al. (2004). Fundamentals of nursing: Conepts, Process, and

Lismidar, H. d. (2009). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI-Press).

Makassar. Makassar: Tidak Dipublikasikan.

NIC). Jurnal Ners. 11(2)

Nursalam. 2002. Manajemen Keperawatan

Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA. Vol. 4. No.

Potter, & Perry. (2009). Fundamental of Nursing. 7th Ed. St. Louis, Missouri: Mosby

Practice.Seventh Edition. New Jersey: PEARSON

Rachmania, D. (2016). Pengembangan

Rohmah, N. (2010). INTEGRASI PROSES KEPERAWATAN DALAM PEMBELAJARAN

Salmawati. (2013). Faktor yang Berhubungan dengan Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana dalam

10
 SOAL-SOAL BESERTA DENGAN JAWABANNYA

1.suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalanhukum, merupakan
pengertian...

A.Catatan

B.saksi

C.Bukti

D.penglihatan

E.Dokumentasi

Jawaban E

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

2. Sumber data penting digunakan untuk

A.Penelitian

B.Pendidikan dan pembuktian

C.Pembuktian

D.Pendidikan dan penelitian

E.penelitian

Jawaban D

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

3. Model dokumentasi dengan menggunakan soap meliputi...

A.Komunikasi

B.Hasil analisa

C. Pembukaan

D. Dokumentasi

E.Penelitian

Jawaban B

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

11
4. Aspek legal yang ada dalam dokumentasi kebidanan..

A. Harus menghapus menggunakan tipe-x

B.Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan

C. Tidak melakukan analisis

D. Memberi kritik dan saran

E.Membiarkan bagian yang kosong

Jawaban B

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

5. Salah satu fungsi dari dokumentasi adalah..

A. Dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah diberikan

B. Sebagai nilai hukum dan catatan informasi pasien

C. Sebagai akreditasi pelayanan

D. Sebagai nilai administrasi

E.sebagai bukti

Jawaban A

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

6. Dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan
menggunakan proses yang terus menerus disebut......

A. Model dokumentasi

B. Prinsip teknik pendokumentasian

C. Tujuan dokumentasi

D. Fungsi dokumentasi

E.manfaat dokumentasi

Jawaban A

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

12
7.Pada tahun 1960 Lawrence wed dari Amerika serikat pertama kali mengenalkan dokumentasi jenis?

A.cbe

B.Sor

C.por

D.pomrr

E.pomr

Jawaban C

https://id.scribd.com/document/336160911/SOAL-SOAL

8.seorang bidan membuat catatan harian yang digunakan untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan
pasien yang terjadi selama jam dinas Apakah bentuk teknik pendokumentasian dari kasus tersebut?

A.Checlist

B.Deskripsi

C.Flowsheet

D.Grafik

E.Neratif

Jawaban E

https://www.academia.edu/36483903/SOAL_DOKUMENTASI_KEBIDANAN_AK_XII

9.Dalam penggunaan model dokumentasi kardeks terdapat informasi mengenai kegiatan dan aktivitas
pasien sehari-hari yang diperbolehkan. Apa alasan perawat atau bidan harus memberikan informasi
tersebut?

A.agar dapat menjalankan pengobatan ditempat lain

B.agar keluarga dapat membantu dalam pengobatan

C.Agar pasien dapat merawat dan menjaga kesehatannya

D.agar mendapatkan tindakan asuhan dari tenaga kesehatan lainnya

E.agar tenaga kesehatan dapat menjelaskan prosedur tindakan

mandiri

Jawaban C

13
https://www.academia.edu/36483903/SOAL_DOKUMENTASI_KEBIDANAN_AK_XII

10.Panduan aspek legal dalam dokumentasi kebidanan menurut potter dan perry ada

A.8

B.5

C.7

D.10

E.3

Jawaban D

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

11.bentuk dokumentasi sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
secara

A.bener

B.baik

C.berurutan

D.Berkesinambungan

E.Bertahap

Jawaban D

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

12.seorang bidan menggunakan model pendokumentasian tradisional guna untuk mecatat berbagai
sumber mengenai informasi pasien hamil di buku KIA

Model dokumentasi apa yang di gunakan bidan tersebut?

A.problem

B.kardeks

C.computer

D.charting

14
E.progess nott

Jawaban B

https://www.academia.edu/36483903/SOAL_DOKUMENTASI_KEBIDANAN_AK_XII

13.sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian merupakan salah satu

A.model dokumentasi

B.tujuan dokumentasi

C.manfaat dokumentasi

D.fungsi dokumentasi

E.Prinsip teknik dokumentasi

Jawaban D

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

14.dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima
secara hukum

Pernyataan tersebut merupakan tujuan dokumentasi sebagai

A.sarana hukum

B.sarana informasi statistik

C.sarana pendidikan

D.sumber data penelitian

E.sarana tanggung jawab dan tanggung gugat

Jawaban E

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

15.bidan melakukan pencatatan asuhan kebidanan secara

A.lengkap,singkat,dan akurat

B.lengkap, singkat,akurat,jelas

C.lengkap, singkat,jelas

D. lengkap,singkap

15
E.lengkap,jelas

Jawaban B

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

16.data subjektif digunakan untuk mecatat hasil

A.Pemeriksaan

B.diagnosa

C.anamnesa

D.masalah kebidanan

E.hasil penelitian

Jawaban C

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

17.tujuan dokumentasi kebidanan yaitu sebagai sarana komunikasi.komunikasi terjadi kedalam 3 arah
yaitu kearah latelar untuk

A.memberi saran

B.melakukan instruksi

C.memberi laporan

D.bertanggung jawab

E.memberi semangat

Jawaban A

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

18.fungsi dari Dokumentasi adalah

A.sarana penelitian

B.jaminan mutu

C.sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

D.bahan penelitian dokumentasi yang rangkap dan akurat

E.sarana pendidikan

16
Jawaban C

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

19.yang tidak termasuk dalam arah komunikasi dalam tujuan dokumentasi kebidanan yaitu

A.kebelakang untuk melihat laporan sebelumnya

B.Kebawah untuk melihat instruksi

C.keatas untuk memberi laporan

D.kesamping untuk memberi saran

E.ke tengah sebagai pemimpin

Jawaban A

https://id.scribd.com/document/437132289/soal-dokumentasi-kebidanan

20.asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya,karena hal tersebut dapat menjadi bumerang bagi bidan jika tidak dilaksanakan secara tidak
sesuai dengan ketentuan yang ada.

Pernyataan di atas termasuk?

A.definisi dokumentasi

B.syarat dokumentasi

C.tujuan dokumentasi

D.jawaban a b benar

E.jawaban a b c salah

Jawaban B

https://id.scribd.com/document/336160911/SOAL-SOAL

17