ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS BAYI, BALITA DAN ANAK PRA

SEKOLAH

KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEIDANAN PADA BBL

SAKIT

DOSEN PEMBIMBING

DISUSUN OLEH:

1. YAYUK SUSENO 5. PUTRI NUR CAHAYANI

2. DELLA 6. SEPTI NOVIA
3. PIPIN 7. PRILI PUSPA DEWI
4. KRISE YUSIANA 8. VELLY APRILIA DILIANTI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

T.A 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi allah SWT, atas rahmat dan hidayah nya penulis dapat menyelesaikan makalah
dengan judul KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL
SAKIT. Makalah ini di tulis untuk memenuhi kebutuhan dan tuntunan berbagai kalangan dalam
melakukan pendokumentasian pada asuhan kebidanan yang telah di gunakan. Sebagai makalah
pendokumentasian asuhan kebidanan, di tujukan kepada mahasiswa kebidanan, praktisi bidan
agar lebih mudah dan memahami dan menerapkan pemberian asuhan kebidanan.

Penulis menyadari makalah ini masih sangat jauh dari sempurna. Penulis membuka diri untuk
menerima masukan dan kritikan yang membangun, demi penyempurnaan makalah ini,semoga
makalah ini bermanfaat bagi bidan .

Bengkulu, Agustus 2018

penulis
 DAFTAR ISI

KATA
PENGANTAR……………………………………………………………………….......

BAB I

KONSEP DASAR
DOKUMENTASI…………….......................................................................

1. PENDAHULUAN ……………………………………………………………………....

B . PENGERTIAN DOKUMENTASI…………………………………………………………...

1. TUJUAN DOKUMENTASI…………………………………………...............................
2. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN ……………………………..........
3. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI…………………………………………....
4. MANFAAT DOKUMENTASI……………………………………...................................

BABII

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN………………………………………….....

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Masalah kesehatan anak merupakan salah satu masalah utama dalam bidang
kesehatan yang saat ini terjadi di negara Indonesia. Derajat kesehatan anak mencerminkan
derajat kesehatan bangsa, sebab anak sebagai generasi penerus bangsa memiliki kemampuan
yang dapat dikembangkan dalam meneruskan pembangunan bangsa. Berdasarkan alasan
tersebut, masalah kesehatan anak di prioritaskan dalam perencanaan atau penataan
pembangunan bangsa.

Angka kesakitan bayi menjadi indicator kedua dalam menentukan derajat kesehatan
anak, karena nilai kesehatan merupakan cerminan dari lemahnya daya tahan tubuh bayi dan
anak balita. Angka kesakitan tersebut juga dapat dipengaruhi oleh status gizi, jaminan
pelayanan kesehatan anak, perlindungan kesehatan anak, factor sosial anak dan pendidikan
ibu (Hidayat, 2008).

Angka kejadian diare nasional tahun 2006 sebesar 423 per 1.000 penduduk pada
semua umur (hasil survey subdit diare, Ditjen PP dan PL Depkes) sekitar 162.000 balita
meninggal setiap tahun atau sekitar 460 balita setiap harinya. Dari hasil Survey Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT) di Indonesia, diare merupakan penyebab kematian nomor 3 bagi
bayi setelah pneumonia dan radang paru-paru.

Jumlah penderita diare di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2006 sebesar 837.724,
dengan penderita pada balita 346.297, balita dengan diare yang ditangani sebesar 41,33 %,
sedangkan Case Fatality Rate (CFR) sebesar 0,03 %.
1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa diharapkan mengerti dan memahami teori yang didapatkan selama proses
belajar mengajar sehingga dapat menerapkan secara nyata, sesuai tugas dan wewenang
bidan dan untuk menambah pengetahuan tentang anak sakit dengan diare, macam, serta
penanganannya.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian pada anak sakit dengan diare.

2. Mahasiswa mampu mengintepretasikan data dasar / diagnosa masalah.

3. Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa potensial.

4. Mahasiswa mampu mengidentifikasi tindakan kebutuhan segera

5. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan dan rasionalisasi berdasarkan diagnosa

6. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana asuhan kebidanan yang telah dibuat

7. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi hasil asuhan kebidanan yang telah

dilaksanakan
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 KONSEP DASAR DOKUMENTASI

Kebidanan di indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses

memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional . semua ini dapat dicapai apabila
bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan
ketrampilan yang di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja
yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan
kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan
dalam mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu
institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan

bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen
kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan
keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan
logis.

Dokumentasi ini perlu karna dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung
jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gunggatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan
kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus
tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat
mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan
 pendidikan, dan mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah. Dalam
kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga
berencana.

2.2 PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang
berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita
suara/cassete,vidio,film,gambar dan foto (suyono trino). Dalam kamus besar bahasa
indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat di pakai sebagai bukti keterangan
(seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam
bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di
atasnya. Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan otentik atau
semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli
yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah
suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan(peter Sali).

Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila di

terapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan melalui
gambaran, catatan /dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada
pasien yang hampir meninggal dunia.
 Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka, tertutup apabila di dalam berisi
rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada
masyarakat.terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi fengan lingkungan nya
yang menerima dan menghimpun informasi.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan istilah

rekam medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa, pemeriksaan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien
selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit
rawat inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian
tentang sesuatu atau suatu pencatatan.

2.3 TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan, meliputi

keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa sekarang, menggambarkan
asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat
untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan ditempat-tempat pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin,
atau bidan praktik swasta.

Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun

bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah
untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan
 dirumah sakit/puskesmas.selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga
mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.

Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Sebagai sarana komunikasi

Komunikasi terjadi dalam tiga arah:

1. Ke bawah untuk melakukan instruksi

2. Ke atas untuk member laporan
3. Ke samping (lateral) untuk member saran

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

 Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan

 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
 Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,
maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai informasi statistic

 Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan
dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasaran dan teknis. Penting kiranya untuk terus
menerus member informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.

4. Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu
para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar
untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan.

5. Sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data penelitian.
Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan,
sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan
yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga
kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan kebidanan daam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup seluruh
asuhan kebidanan yang dilakukan.

8. Untuk menetapkan prosedur dan standar

 Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar
menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.

9. Untuk mencatat

Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan, system, dan sumber
daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah
departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan
sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah
outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.

1. Untuk member instruksi

Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi
baru atau untuk tujuan promosi.

2.4 PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga bagi
tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip
dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :

1. Prinsip pencatatan
2. Ditinjau dari isi

 Menpunyai nilai administative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dapat

digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien

 Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum.bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan,dimana
bidan sebagai pemberi jasa,maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,sebagai
 barang bukti di pengadilan.oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara
lengkap,jelas,objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan

 Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi,semua tindakan kebidanan yang

belum,sedang,dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai
acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien

 Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari

kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya

 Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang terdapat didalamnya

dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan

1. Ditinjau dari teknik pencatatan

o Menncantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
o Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
o Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat proses pencatatan
o Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi
o Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian,misalnya:tampaknya,rupanya
dan yang bersifat umum
o Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan
oleh orang yang melakukan
o Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk
keadaan,tanda,gejala,warna,jumlah,dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan
 o Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
o Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
o Coretan harus disertai paraf disampingnya

2. Sistem pencatatan
3. Model naratif
4. Model orientasi masalah
5. Model fokus

Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut :

 Simplicity (kesederhanaan)

Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah dibaca,dimengerti,

dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca

 Conservatism

Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang
dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga
dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat.sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan
nama jelas pemberi asuhan

 Kesabaran

Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk

memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa

 Precision (ketepatan)

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.untuk

memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih
tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,laboratorium, dan pemeriksaan
tambahan.
  Irrefutability (jelas dan objektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,bukan data
samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan

 Confidentiality (rahasia)

Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau
melindungi rahasia pasien yang bersangkutan

 Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama
dan identifikasi yang jelas)

Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat Dalam keadaan
emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang
khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
 Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan

2.5 ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumentsai pelayanan
kesehatan yang sangat menentukan yang mengkomunikasikan informasi penting tentang
pasien ke berbagai profesional.Dalam kasus hukum,rekam medis dapat menjadi landasan
berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri Bidan,Perawat,Dokter atau fasilitas.

Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan informasi penting

tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses kebidanan dan
memenuhi kewajiban profesional bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data
dalam pencatatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang
pasien dan pemberian asuhan kebidanan. Evaluasi status pasien harus dimasukan dalam
catatan tersebut.
Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdapat 2 tipe tindakan legal:

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindkan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan .

Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang

bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnyan dilakukan.Jika bidan tidak
melaksanakan atau menyelesaikan suatau aktivitas atau mendokumentasikan secara
tidak benar, dia bisa dituntut melakukan mal praktik. Dokumentasi kebidanan harus
dapat dipercaya secara legal, yaitu harus meberikan lapporan yang akurat mengenai
perawatan yang diterima klien.

1. Manfaat Dokumentasi

Berapa manfaat dokumentasi ditinjau dari berbagai aspek antara lain yaitu :

1. Aspek Administrasi
2. Untuk mendefinisikan fokus asuhan bagi klien atau kelompok
3. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayana
kesehatan yang lain
4. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas )
5. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
6. Untuk memberikan justifikasi
7. Untuk memberikan data guna tinjauan adminitrasi dan legal
8. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional
9. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
10. Aspek Hukum
 Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana
bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,jelas,
objektif, dan ditandatangani oleh pemberi asuahan, tanggal dan perlunya dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

3. Aspek Pendidikan

Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis

dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi.

4. Aspek Penelitian

Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat didalamnya

mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi.

5. Aspek Ekonomi

Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang
belum,sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuhan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

6. Aspek Manajemen

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dalam fungsi bidan dalam
memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan
tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

2.6 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum) merupakan bentuk catatan dari
asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas (postpartum),yakni segera setelah kelahiran
sampai enam minggu setelah kelahiran yang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis
kebidanan,pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi
dengan dokter atau tenaga kesehatan lain,serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat
dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.

Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
(postpartum) antara lain sebagai berikut:

1.mengumpulkan data

Data yang dikumpulkan pada masa postpartum adalah sebagai berikut:catatan pasien
sebelumnya seperti catatan perkembangan ante dan intranatal,lama postpartum,catatan
perkembangan,suhu,denyut nadi,pernapasan,tekanan darah,pemeriksaan laboratorium dan
laporan pemeriksaan tambahan,catatan obat-obatan,riwayat kesehatan ibu seperti
mobilisasi,buang air kecil,buang air besar,nafsu makan,ketidaknyamanan atau rasa
sakit,kekhawatiran,makanan bayi,reaksi bayi,reaksi proses melahirkan dan
kelahiran,kemudian pemeriksaan fisik bayi,tanda-tanda vital,kondisi payudara,puting
susu,pemeriksaan abdomen,kandung kemih,uterus,lochea mulai warna,jumlah dan
banyak,pemeriksaan perineum,seperti adanya edema,inflamasi,hematoma,pus,luka bekas
episiotomi,kondisi jahitan,ada tidaknya hemorhoid,pemeriksaan ekstremitas seperti ada
tidaknya varises,refleks,dan lain-lain.

2.melakukan interpretasi data dasar

Interpretasi data dasar yang akan dilakukan adalah beberapa data yang ditemukan pada
saat pengkajian postpartum seperti:

Diagnosis :postpartum hari pertama perdarahan nifas postsectio cesaria dan lain-lain

Masalah :kurang informasi tidak pernah ANC dan lain-lain

3.melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya

Beberapa hasil dari interpretasi data dasar dapat digunakan dalam identifikasi diagnosis
atau masalah potensial kemungkinan sehingga akan ditemukan beberapa diagnosis atau
masalah potensial pada masa postpartum,serta antisipasi terhadap masalah yang timbul.

4.menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial pada masa
postpartum.

Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi,dan kolaborasi

dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien.

5.menyusun rencana asuhan yang menyeluruh

Rencana asuhan menyeluruh pada masa postpartum yang dapat dilakukan antara lain
sebagai berikut:

a.manajemen asuhan awal puerperium

1.kontak dini sesering mungkin dengan bayi

2.mobilisasi di tempat tidur

3.diet

4.perawatan perineum

5.buang air kecil spontan/kateter

6.obat penghilang rasa sakit kalau perlu

7.obat tidur kalau perlu

8.obat pencahar
 9.dan lain-lain

b.asuhan lanjutan

1.tambahan vitamin atau zat besi jika diperlukan

2.perawatan payudara

3.rencana KB

4.pemeriksaan laboratorium jika diperlukan

5.dan lain-lain

6.melaksanakan perencanan

Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara menyeluruh
yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada masa postpartum.

7.evaluasi

Evaluasi pada masa postpartum dapat menggunakan bentuk SOAP,sebagai berikut:

S:data objektif

Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis (wawancara)yang merupakan ungkapan
langsung.

O:data objektif

Data yang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik pada masa postpartum

A:analisis dan interpretasi

 Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan meliputi
diagnosis,antisipasi diagnosis atau masalah potensial,serta perlu tidaknya dilakukan
tindakan segera.

P: Perencanaan

Merupakan rencana dan tindakan yang akan di berikan termasuk asuhan

mendiri,kaolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk tindak lanjut.

2.7 Proses Kasus Balita Sakit

a. Tanda bahaya umum (tidak dapat minum atau menyusu, memuntahkan isi semua
lambung, kejang, latergi, atau tidak sadar).
Pada umumnya, anak-anak yang mempunyai tanda bahaya tergolong kasus klasifikasi
berat.
b. Pnemonia.
Pnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru (alveoli), sering kali
disertai proses infeksi akut pada bronkus sehingga disebut pnemunia dan bronko-
pnemonia.
Klasifikasi pnemonia
1) anak 2-5 bulan:
- pnemonia berat
- pnemonia
- bukan pnemonia (batuk tanpa disertai peningkatan prekuensi pernafasan)
2) pnemonia yang berlangsung < 2 bulan
- infeksi yang serius
- infeksi bakteri lokal
3) pnemonia berat
- batuk
- sukar bernafas
- sesak
- tarikan ujung dada bagian bawah ke dalam
Faktor resiko yang meningkatkan insiden pnemonia
 usia <2 bulan
laki-laki
gizi kurang
berat badan lebih rendah
tidak mendapatkan asi yang memadai
polusi udara
kepadatan penduduk
imunisasi tidak memadai
devisiensi vitamin A
pemberian makanan tambahan terlalu dini
membedong anak

c. Diare.
Klasifikasi diare meliputi tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan/sedang, dan dehidrasi
berat. Etiologi diare meliputi infeksi(bakteri E.Colli ), virus(rata virus), parasit(amoeba),
malabsorbsi, alergi, keracunana, defisiensi imun, atau sebab lain.

Penilaian Derajat Dehidrasi

keadaan umum
mata
air mata
mulut dan lidah
rasa haus
baik, sadar
normal
ada
basah
Minum biasa, tidak haus
gelisah, rewel
cekung
tidak ada
sangat kering
haus, ingin minum banyak
lesu, lunglai/tidak sadar
sangat cekung
tidak ada
Sangat kering
malas, tidak mau minum
Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan, jika ada 1 tanda tambahan atau lebih
Dehidrasi berat, jika ada 1 tambahan atau lebih.
Klasifikasi Tindakan Tanpa Rujukan Segera.
Pneumonia Antibiotik yang tepat
Kapan harus kembali dan kapan harus kembali segera
Batuk (bukan pneumonia) Beritahu cara melegakan tenggorokan
Kapan harus kembali
Dehidrasi ringan/sedang Beri cairan oralit/rencana terapi B
ASI dan makanan/minuman yang lain tetap diberikan setelah 3 jam pengobatan oralit
Tanpa dehidrasi Rencana terapi A:
Beri cairan tambahan
Lanjutkan pemberian makanan
Kapan harus kembali
Diare persisten Pemberian makanan khusus
Disentri Beri antbiotik untuk shigella (60% kasus)
Atasi dehidrasi
Demam mungkin bukan malaria (risiko rendah malaria) Beri antipiretik (parasetamol)
Kembali jika panas tidak turun dalam 2 hari
Pengobatan lain sesuai penyebab
Demam (mungkin DBD) Beri oralit
Beri antipiretik (parasetamol)
Kapan harus kembali
Demam (mungkin bkan DBD) Beri antipiretik (parasetamol)
 Segera kembali jika 2 hari masih tetap demam
Cari penyebab lain
Campak dengan komplikasi Berikan vitamin A.
Klasifikasi Tindakan segera pra-rujukan
Pneumonia berat atau penyakit lainnya Beri dosis pertama antibiotic
Diare persisten berat Perubahan diet
Pemeriksaan laboratorium
Tangani dehidrasi
Penyakit berat dengan demam
Beri dosis pertama antibiotic
Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C
Suntikan kinin/endemis malaria
Ambil sampel darah
Campak dengan komplikasi berat Beri dosis pertama antibiotic
Vitamin A
Salep mata untuk mata keruh atau nanah dari mata
Demam berdarah dengue (DBD) Tanda-tanda syok
Kendalikan kadar glukosa
Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C
Mastoiditis Beri dosis pertama antibiotic
Dehidrasi berat Rencana terapi C
Kendalikan kadar glukosa
Antibiotik untuk kolera (edemis kolera)
Gizi buruk dan anemia Beri satu dosis vitamin A tanpa menghiraukan status pemberian
vitamin A sebelumnya

Daftar tindakan segera pra-rujukan (cukup dosis pertama).

Beri antibiotic yang sesuai.
Beri kinin untuk malaria berat.
Beri vitamin A.
Mulai beri cairan IV untuk anak DBD dengan syok.
 Lakukan tindakan untuk mencegah turunnya kadar gula darah.
Beri obat antimalaria oral.
Beri parasetamol untuk panas tinggi/nyeri akibat mastoiditis.
Beri salep mata tetrasiklin atau kloramfenikol.
Beri oralit sedikit demi sedikit dalam perjalanan ke rumah sakit.
Jika dibutuhkan rujukan anak.
Jelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan.
Hilangkan kekhawatiran.
Tulis surat rujukan.
Beri peralatan dan instruksi yang diperlukan pada ibu/pengantar untuk merawat selama
di perjalanan.
Jika bayi mengalami kesulitan minum, diberi ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam,
diberi minuman atau makanan lain selain ASI, berat badan rendah menurut usia dan tidak
ada indikasi untuk dirujuk segera ke rumah sakit, lakukan Penilaian Pemberian ASI.
Tanyakan apakah bayi telah diberi ASI beberapa jam sebelmunya.
Lihat cara pemberian ASI.
Apakah bayi dapat melekat dengan baik (posisi dagu, mulut, bibir, dan areola [4 tanda]).
Apakah bayi mengisap degan efektif.
Bersihkan hidung yang tersumbat
Klasifikasi Masalah Pemberian Minum/ASI
Gejala Klasifikasi Tidak dapat minum atau Sama sekali tidak melekat pada payudara atau
Tidak dapat menghisap sama sekali.
Melekak kurang baik atau Menghisap kurang efektif atau Pemberiann ASI kurang dari 8
kali dalam 24 jam.
Mendapat makanan atau minuman lain selain ASI atau Berat badan menurun usia rendah
atau Terdaat trush(luka atau bercaj di mulut).
Berat badan menurun usia rendah dan tidak ada tanda pemberian minum yang kurang kuat
Tidak dapat minum mungkin terdapat infeksi bakteri serius.
Masalah pemberian minum atau berat badan rendah atau Tidak ada massalah pemberian
minum
 Jika rujukan tidak memungkinkan, beri penisilin prokain sekali sehari dan gentamisin
tiap 12 jam sekali, diberikan selama 5 hari. Pemberiannya dengan spuit 1 ml. Antibiotik
oral pilihan pertama adalah kontrimoksazol ( hindari pemakaian pada bayi kurang dari 1
bulan yang prematur atau kunung) dan pilihan kedua adalah amoksisilin.
Tindakan Lanjut rujukan
a. Pneumonia
Sesudah 2 hari munculnya gejala lakukan pemeriksaan untuk menentukan adanya tanda
bahaya umum, lakukan penilaian utuk batuk/sukar bernafas. Tanyakan apakah anak
bernafas dengan lambat, apakah nafsu makan anak membaik. Jika ada tanda bahaya umum
dan tarikan dinding dada, beri dosis pertama antibiotik pilihan kedua, kemudian rujuk
dengan segera. Jika ferkuensi nafas atau nafsu makan tidak menunjukan perbaikan ganti
dengan antibiotik pilihan kedua dan kembali 2 hari kemudian. Jika nafas melambat atau
nafsu makan membaik, lanjutkan antibiotik sampai 5 hari.
b.Diare per sisten
Setelah 5 hari mulainya diare, jika belum berhenti lakukan penilaian ulang lengkap, beri
pengobatan yang sesuai dan lakukan rujukan. Jika diare berhenti anjurkan pemberian
makan yang sesuai degan usia anak.

c. Disentri

Setelah 2 hari munculnya gejala, tanyakan apakah diare berkurang, apakah jumlah darah
dalam tinja berkurang, apakah nafsu makan anak membaik. Jika dehidrasi atasi dehidrasi.
Jika diare jumlah tinja dan nafsu makan tetap/memburuk ganti dengan antibiotik pilihan
untuk shigella, dan kembali 2 hari kemudian (keculai usia kurang dari 12 bulan dengan
dehidrasi pada kunjungan pertama atau campak dalam 3 bulan terakhir harus dilakukan
rujukan). Jika diare berkurang, jumlah darah berkurang dan nafsu makan membaik
lanjutkan antibiotik hingga selesai.

d. Malaria

Malaria yang dimaksud disini adalah malaria yang terjadi di daerah resiko tinggi atau
 resiko rendah. Jika anak tetap demam sesudah 2 hari atau demem lgi dalam 14 hari,
lakukan penilaian ulang lengkap terhadap gejala utama untuk mencari poenyebab lain dari
demam. Tindakan dilkukan jika ada tanda bahaya umum atau kaku duduk, kondisi ini
harus diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari
demam, berikanpengobatanyangsesuai.
Jika malaria merupakan satu 0- satunya penyebab demam periksa sedian darah yang sudah
diambil sebelumnya. Jika hasilnya positif falsifarum atau aa infeksi campuran, beri
antimalaria pilihan kedua. Jika tetap demem lakukan rujukan. Jika positif untuk vivak
berikan klorokuin 3 hari + ¼ tablet primakuin/hari selama 5 hari. Jika negatif lakukan
rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut.

e. Demam mungkin bukan malaria

Demam yang terjadi di daerah resiko rendah malaria. Jika tetap demam setelah 2 hari,
lakukan penilaian ulang lengkap untuk gejala utama dan penyebab lain. Tindakan
dilakukan jika ada tanda bahaya seperti kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai
penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam, beri pengobatan. Jika
malaria merupakan satu – satunya penyebab demam, ambil sedian darah, beri obat
antimalaria oral pilihan pertama tanpa menunggu hasil sedian darah, nasihatkan untuk
kembali dalam 2 hari jika tetap demam. Jika anak tetap demam selama 7 hari, lakukan
rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut.

f. Demam bukan malaria

Demem yang terjadi pada daerah tanpa resiko malaria dan tidak ada kunjungan ke daerah
dengan resiko malaria. Jika tetap demem setelah 3 hari lakukan penilaian ulkang lengkap
terhadap gejala utama untuk mencari penyebab lain. Tindakan dilakukanjika ada tanda
umum atau kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam.
Jika ada penyebab lain dari demam berikan pengobatan sesuai lasifikasi. Jika anak tetap
demam selama 7 hari, lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika tidak diketahui
 penyebab dememnya anjurkan untuk kembali dalam 2 hari. Jika tetap demam pastikan
bahw anak mendapat tambahan cairan dan mau makan.

g. Campak dengan komplikasi mata atau mulut

Sesudah 2 hari munculnya gejala, perhatikan apakah matanya merah dan ada nanah keluar
dari mata? Apakah ada luka di mulut? Bagaimana bau mulut? Pengobatan infeksi mata
diberikan jika mata masih bernanah. Jika pemberian obat sudah benar lakukan rujukan
tetapi jika salah ajari cara yang benar. Jika mata tidak bernanah dan tidak merah hentikan
pengobatan. Pengobatan luka dimulut diberika jika gejala memburuk dan tercium bau
busuk. Jika demikian lakukan rujukan. Jika mulut tetap atau makin membaik lakukan
pengobatan dengan gentian violet 0,25 % sampai 5 hari.

h. Demam munkin DBD dan bukan DBD

Jika tetap demem setelah 2 hari munculnya gejala lakukan penilaian ulang lengkap untuk
mencari penyebab lain. Tindakan dilakukan jika ada tanda umum atau kaku duduk kondisi
ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain berikan
pengobatan yang sesuai. Jika ada tanda – tanda DBD kondisi ini diperlakukan sebagai
DBD. Jika tetap demem selama 1 minggu lakukan rujukan.

i. Masalah pemberian makan

Setelah 5 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian makan.
Nasihat ibu tentang masalah dalam pemberian makanan yang masih ada atau baru
dijumpai. Jika ada perubahan yang mendasar minta untuk kunjungan ulang. Jika berat
badan menurut usia sangat rendah minta kembali setelah 4 minggu untu evaluasi BB.

j. Masalah pemberian minum

Setelah 2 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian

 minum.beritahu ibu tentang masalah cara pemberian minum. Jika berat badan rendah
menurut usia minta ibu melakukan kunjungan ulang setelah 14 hari untuk evaluasi. Jika
berat badan tidak rendah lagi minta untuk kmbali 14 hari kemudian untuk imunisasi dan
lanjutkan evaluasi sampai BB bertambah lagi. Tindakan juga dilakukan jika tidak yakin
akan ada perubahan minum atau berat badan terus turun.

k. Anemia

Setelah 4 minggu munculnya gejala beri zat besi untuk 4 minggu berikunya dan beritahu
untuk kembali 4 minggu kemudian. Jika dalam 8 minggu masih pucat rujuk untuk
pemeriksaan lebih lanjut. Jika telapak tangan sudah tidak pucat dalam 8 minggu tidak perlu
pengobatan tambahan.

l. Infeksi bakteri lokal

Setelah 2 hari munculnya gejala perhatikan tali pusat bayi apakah merah atau keluar
nanah? Apakah kemerahan meluas? Apakah pustula makin banyak atau parah? Tindakan
dilakukan jika ada nanah atau kemerahan menetap atau bertambah parah, jika demikian
lakukan rujukan. Jika nanah dan kemerahan membaik lanjutkan antibiotik sampai 5 hari.

m. Luka atau bercak di mulut

Setelah 2 hari gejala trush ini muncul lakukan penilaian terhadap luka di mulut bayi. Jika
bertambah parah atau bayi bermasalah dengan menyusui lakukan rujukan. Jika luika
menetap atau membaik dan bayi mau menyusui dengan baik lanjutkan dengan gentian
violet 0,25 % sampai 5 hari.

2.8 Konsep Dasar Masing-Masing Penyakit Pada Balita Sakit.

1. Penyakit Infeksi
 Penyakit infeksi merupakan penyakit yang banyak ditemui pada masyarakat.
Pembagian penyakit infeksi dasar utamanya adalah dsari penyebabnya . Adapun faktor
penyebabnya adalah :
Bakteri misalnya pada penyakit difteri, tetanus, TBC, typhus.
Virus misalnya pada penyakit demam berdarah, influenza
Jamur misalnya pada anak-anak yang menderita gangguan Imunologis tanda-
tandanya warna putih pada mulut anak ,bisa juga terjadi pada anak-anak yang menderita
penyakit lama yang menyebabkan daya tahan tubuh menurun.
Parasit misalnya pada malaria dan cacingan.
Memeriksa Kemungkinan Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri :
Apakah bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya ?
Apakah bayi kejang ?
Apakah bayi bergerak hanya jika dirangsang?
Hitung napas dalam 1 menit,
Jika ≥ 60 kali/ menit, ulangi menghitung.Apakah bayi bernapas cepat( ≥ 60
kali/menit) atau bayi bernapas lambat (< 30 kali/menit).Lihat apakah ada tarikan
dinding dada ke dalam yang sangat kuat.
Dengarkan apakah bayi merintih ?
Ukur suhu aksiler.
Lihat, adakah pustul di kulit ?
Lihat, apakah mata bernanah ?
Apakah pusar kemerahan atau bernanah ?
Apakah kemerahan meluas sampai ke dinding perut ?

a. Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri Berat

Tanda / Gejala
Tidak mau minum atau memuntahkan semua
Riwayat Kejang
Bergerak hanya jika dirangsang
Napas cepat ( ≥ 60 kali /menit )
Napas lambat ( < 30 kali / menit )
 Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat
Merintih
Demam ≥ 37.5 °C
Hipotermia berat < 35.5 °C
Nanah yang banyak di mata
Pusar kemerahan meluas ke dinding perut.
b. Infeksi Bakteri Lokal
Tanda Dan Gejala
Pustul kulit
Mata bernanah
Pusar kemerahan atau bernana
c. Mungkin Bukan Infeksi
Tidak terdapat salah satu tanda di atas maka tanyakan.
Apakah Bayi Diare ?
jika YA,
Tanyakan :
Sudah berapa lama ?
Lihat Dan Raba
Lihat keadaan umum bayi, Apakah :
Letargis atau tidak sadar ?
Gelisah/ rewel ?
Apakah matanya cekung ?
Cubit kulit perut,
Apakah kembalinya ?
Sangat lambat ( > 2 detik ) ?
Lambat ?
2. Diare
Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari frekuensi tinja atau konsistensinya
menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Untuk keperluan
diagnosis, secara epidemiologis dalam masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak
lembek cair sampai cair 3-5 kali perhari.
 Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat. Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan
minuman yang tercemar. Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada
anak di negara berkembang. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare
terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama kematian karena diare adalah
dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinja.
Penyebab diare akut paling sering adalah faktor infeksi. Pada garis besarnya
dibagi menjadi 2 golongan yaitu infeksi parenteral dan enteral. Infeksi enteral
merupakan infeksi dalam usus dimana 50 % diare pada anak disebabkan karena virus.
Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari jumlah tinja dan penurunan
konsistensi tinja dari lembek cair sampai cair, dengan atau tanpa darah dan atau tanpa
lendir di dalam tinja, di mana manifestasi klinik yang utama adalah kehilangan air dan
elektrolit melalui saluran cerna. Untuk keperluan diagnosis, secara epidemiologis dalam
masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak lembek cair sampai cair 3-5 kali perhari.
Berdasarkan waktunya, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronik. Diare kronik
adalah diare yang melanjut hingga 2 minggu atau lebih.
Pembagian diare menurut Depkes meliputi diare tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi
ringan sedang, dan dehidrasi berat. Dehidrasi terjadi bila cairan yang keluar lebih
banyak daripada cairan yang masuk. Diare tanpa tanda dehidrasi terjadi jika kehilangan
cairan <5% BB, diare dehidrasi ringan sedang jika kehilangan cairan 5-10% BB, dan
diare dehidrasi berat jika kehilangan cairan >10% BB.
Apakah Bayi Diare ?
Jika YA,
Tanyakan :
• Sudah berapa lama ?
Lihat Dan Raba
• Lihat keadaan umum bayi, Apakah :
- Letargis atau tidak sadar ?
- Gelisah/ rewel ?
• Apakah matanya cekung ?
• Cubit kulit perut,
 Apakah kembalinya ?
- Sangat lambat ( > 2 detik ) ?
- Lambat ?

a. Diare Dehidrasi Berat

Terdapat 2 atau lebih tanda berikut :
Letargis atau tidak sadar.
Mata cekung.
Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

b. Diare Dehidrasi Ringan/ Sedang

Terdapat 2 atau lebih tanda berikut :
Gelisah / rewel.
Mata cekung.
Cubitan kulit perut kembalinya lambat.
c. Diare Tanpa Dehidrasi
Tanda Dan Gejala
Tidak cukup tanda untuk dehidrasi berat atau ringan / sedang
Bayi muda dikatakan diare apabila terjadi perubahan bentuk feses, lebih banyak dan
lebih cair (lebih banyak air daripada ampasnya).
Pada bayi dengan ASI eksklusif berak biasanya sering dan bentuk feses lembek.
3. Ikterus
Pigmen bernama bilirubin adalah faktor penyebab dari bayi kuning (ikterus) yang
harus di kenali dan waspadai. Sebetulnya, setiap orang memiliki bilirubin dalam sel darah
merahnya. Setiap jangka waktu tertentu sel darah merah akan mati dan menguraikan sel-
selnya diantaranya menjadi bilirubin. Normalnya yang bertugas menguraikan bilirubin
tersebut adalah hati, untuk kemudian dibuang lewat BAB. Saat bayi masih dalam
kandungan, hati sang ibulah yang mengambil tugas menguraikan bilirubin dalam sel darah
merah bayi. Ketika bayi lahir, perkembangan hatinya belum sempurna sehingga belum
dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Akibatnya terjadi penumpukan bilirubin yang
kemudian menyebabkan timbulnya warna kuning pada kulit bayi.
 Sebagian lainnya karena ketidak-cocokan golongan darah ibu dan bayi.
Peningkatan kadar bilirubin dapat diakibatkan oleh pembentukan yang berlebih atau
adanya gangguan pengeluarannya.
Ikterus pada bayi baru lahir dapat merupakan bentuk fisiologik dan patologik. Yang
bersifat patologik dikenal sebagai hiperbilirubinemia yang dapat mengakibatkan gangguan
saraf pusat atau kematian.
Sampai saat ini ikterus masih merupakan masalah pada bayi baru lahir, terjadi
sekitara 25% - 50% pada bayi lahir cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada bayi lahir
kurang bulan. Pemeriksaan adanya ikterus pada bayi muda dapat dilakukan di rumah dan
pada waktu kunjungan neonatal. Untuk pemeriksaan gejala kuning di rumah adalah dengan
membawa bayi ke dalam ruangan yang memiliki penerangan yang jelas atau dengan lampu
fluorescent. Bila kulit bayi tergolong putih, tekanlah jari anda secara perlahan-perlahan ke
bagian dahi, dada, telapak tangan dan telapak kaki. Kemudian angkat tangan anda dan
perhatikan adakah semburat warna kuning pada bagian tubuh bayi yang ditekan tadi. Bila
kulit bayi tergolong hitam, paling jelas bisa diteliti pada gusi atau bagian putih di area
mata. Sedangkan pemeriksaan di klinik, dokter anak akan memeriksa kesehatannya. Kadar
bilirubin sendiri baru bergerak pada hari ke 3 atau ke 5 setelah kelahiran. Jadi apakah
tingkat bilirubin bayi anda normal atau tidak, baru diketahui 3 atau 5 hari. Untuk
mengetahuinya, perlu dilakukan pemeriksaan dalam. Bayi akan diambil darahnya sedikit,
biasanya di ujung jari kaki, kemudian diteliti dan diperiksa di laboratorium.
Sangat penting untuk mengetahui kapan ikterus timbul, kapan menghilang dan
sampai bagian tubuh mana kuning terlihat. Ketiga hal tersebut harus diketahui dengan pasti
untuk mengklasifikasikan ikterus secara benar. Pada kasus ketidakcocokan golongan darah
ibu dan bayi, ikterus timbul sebelum umur 3 hari.
Klasifikasi ikterus
Untuk mengklasifikasikannya dilihat dari gejala-gejalanya yaitu:
Ikterus Fisiologis (ringan)
Timbul kuning pada umur >24 jam sampai <14 hari
Kuning tidak sampai telapak tangan / telapak kaki
 Ikterus fisiologis tidak berbahaya, penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara
jam 7 - 9 pagi selama 30 - satu jam. Tingkatkan frekuensi pemberian ASI, minimal 8 - 12
kali sehari. Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya, sebaiknya perhatikan apakah bayi
benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja. Bila dirasakan ada masalah dalam
menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat. Bila gejala masih tampak
hingga >14 hari segera periksakan ke dokter.
Ikterus Patologis (berat)
Timbul kuning pada hari pertama (<24 jam) setelah lahir,atau
Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari, atau
Kuning sampai telapak tangan / telapak kaki, atau
Tinja berwarna pucat

Jika tidak segera ditangani, kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat
meracuni otak, terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli,
pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan
kematian. Jika mengalami salah satu gejala tersebut di atas segera periksakan bayi ke
dokter.

2.9 Konsep Dasar Diare

a. Pengertian Diare

Ø Diare adalah keadaan frekuensi BAB lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali
pada anak. Konsistensi feces dapat bewarna hijau atau dapat pula bercampur lendir
dan darah atau lendir saja.

Ø Diare adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan
frekuensi lebih banyak dari biasanya.

Ø Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7
hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sakit
 Ø Menurut Hipocrates mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak
normal dan cair. Dibagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI / RSCM, diare diartikan
sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan
frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali perhari sedangkan untuk bayi
berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali perhari.

(Ilmu Kesehatan Anak, hal : 283)

b. Penyebab Diare / Etiologi

Etiologi diare dapat dibagi menjadi 4 faktor, yaitu :

1. Faktor Infeksi

a. Infeksi Enternal : Infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama diare pada anak.

Infeksi Enternal ini meliputi :

« Infeksi Bakteri : E.coli, salmonella, shigella, vibria cholerae,

aeromonas, dll.

« Infeksi Virus : Enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, dll.

« Infeksi Parasit : Cacing (ascaris), Protozoa (trichomonas haminis),

Jamur (candida algicans).

b. Infeksi Parenteral :Infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan seperti :

« Tonsilofaringitis (Radang Tonsil)

« Radang Tenggorokan

Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun

2. Faktor Malarbsorbsi
 a. Malarbsorbsi Karbohidrat (Disakarida, Monosakarida)

Pada bayi kepekaan terhadap lactoglobulis dalam susu formula menyebabkan

diare. Gejalanya berupa diare berat, tinja berbau sangat asam, sakit di daerah
perut.

b. Malarbsorbsi Lemak

Dalam makanan terdapat lemak yang disebut trglyserida. Dengan bantuan

kelenjar lipase mengubah lemak menjadi micelles yang siap di arbsorbsi usus.
Jika tidak ada lipase dan terjadi kerusakan mukosa usus, diare dapat terjadi.
Gejalanya adalah tinja mengandung lemak.

c. Malarbsorbsi Protein

3. Faktor Makanan

Makanan yang mengakibatkan diare adalah makanan yang tercemar, basi,

beracun, mentah (sayuran) dan kurang matang.

4. Faktor Psikologis

Rasa takut, cemas dan tegang, walaupun jarang jika terjadi pada anak dapat
menyebabkan diare kronis.

c. Jenis Diare

1. Diare Akut

Diare akut adalah diare yang terjadi sewaktu-waktu, tetapi gejalanya dapat
menjadi berat.

Penyebabnya sebagai berikut :

 « Gangguan jasad renik / bakteri yang masuk kedalam usus halus setelah
melewati berbagai rintangan asam lambung

« Jasad renik yang berkembang pesat didalam usus halus

« Racun yang dikeluarkan oleh bakteri

« Kelebihan cairan usus akibat racun

2. Diare Kronis / Menahun / Persisten

Pada diare kronis terjadinya lebih kompleks, berupa faktor yang menimbulkannya
terutama jika sering berulang pada anak. Diare kronis / diare yang menetap akan
berakhir 14 hari atau lebih lama, karena :

« Gangguan bakteri jamur dan parasit

« Malarbsorbsi kalori dan lemak

« Gejala-gejala sisa karena cidera usus oleh setiap enteropatogen pasca infeksi
akut.

d. Patogenesis

Mekanisme dasar menyebabkan timbulnya diare adalah :

1. Gangguan Osmotic

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang
usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2. Gangguan Sekresi
 Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan reaksi sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya
timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan Motilitas Usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk

menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik menurun
akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan selanjutnya akan timbul diare
juga.

4. Patogenesis Diare Kronis

Lebih kompleks dan faktor yang menimbulkan ialah inflasi bakteri, parasit,
malarbsorbsi, malnutrisi, dll.

e. Patofisiologi

Sebagai akibat diare, baik akut maupun kronik akan terjadi :

1. Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya

gangguan asam basa (Asidosis Metabolic, Hipoglikemia)

2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukkan kurang, pengeluaran

bertambah)

3. Hipoglikemia

4. Gangguan sirkulasi darah

f. Gejala / Gambaran Klinis

1. Bayi atau anak menjadi cengeng dan gelisah, suhu badan meningkat

2. Tinja bayi encer, berlendir atau berdarah

 3. Warna tinja kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu

4. Anus lecet

5. Gangguan gizi akibat intake (asupan) makanan yang kurang

6. Muntah sebelum dan sesudah diare

7. Hipoglikemia (penurunan kadar gula darah)

8. Dehidrasi (kekurangan cairan)

g. Komplikasi

1. Dehidrasi (Ringan, Sedang, Berat)

2. Renjatan hipovolemik

3. Hipokalemia (dengan gejala meterosinus, hipotoni otot, lemak gradiksida,

perubahan elektrokardiogram)

4. Hipoglikemia

5. Intoleransi sekunder akibat kerusakan villi mukosa usus defisiensi enzim laktosa

6. Kejang

h. Klasifikasi Diare

Tind
Klasifikasi Diare Gejala Klasifikasi
Pen
1. Dehidrasi ■ Terdapat dua / a. Diare ■ J
lebih tanda-tanda Dehidrasi Berat klas
berikut :
♥ B
♥ Latergis / tidak untu
sadar (ren
dan
♥ Mata cowong /
cekung ■ J
mem
♥ Tidak bisa
klas
minum / malas
:
minum
♥ R
♥ Cubitan kulit
perut kembali ♥ J
sangat lambat min
dan
sela

■ J
dida
beri
untu
■ Terdapat dua / b. Diare ■ B
lebih tanda-tanda Dehidrasi Ringan dan
berikut : / Sedang renc
tabl
♥ Gelisah, rewel /
bert
marah
■ J
♥ Mata cowong /
mem
cekung
klas
 ♥ Haus, minum :
dengan lahap
♥ R
♥ Cubitan kulit
♥ J
perut kembali
min
sangat lambat
dan
sela

■ N
kem

■ K
3 ha
perb
■ Tidak cukup c. Diare Tanpa ■ B
tanda-tanda untuk Dehidrasi mak
di klasifikasikan renc
sebagai diare tabl
dehidrasi berat bert
atau ringan /
■ N
sedang
kem

■ K
3 ha
perb
2. Jika Diare 14 ■ Ada Dehidrasi a. Diare ■ A
hari / Lebih Persisten Berat sebe
kecu
klas

■ R
 ■ Tanpa b. Diare ■ N
Dehidrasi Persisten pem
diar

■ B
(10
turu

■ K
5 ha
3. Darah Dalam ■ Ada darah a. Disentri ■ B
Tinja dalam tinja yan

■ B
(10
turu

■ N
kem

■ K
2 ha

i. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Tinja : Mikroskopis dan makroskopis. pH dan kadar gula jika

diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance). Biarkan kuman untuk mencari
kuman penyebab dan uji resistensinya terhadap berbagai antibiotika (pada diare
persisten).

2. Pemeriksaan Darah : Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit
(terutama Na, K, Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang)

3. Pemeriksaan kadar ureum dan klanin darah untuk mengetahui faal ginjal
 4. Cuodenal incubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif
terutama pada diare kronik

j. Penanganan

Dasar pengobatan diare adalah :

1. Pemberian Cairan

a. Cairan peroral

« Pada pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairan diberikan peroral
berupa cairan yang berisikan NaCl dan NaHCO3, KCl dan Glukosa

« Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas usia 6 bulan kadar Natrium 90
mg/l

« Sedangkan anak dibawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan / sedang kadar

Natrium 50-90 mg/l

« Formula lain yang disebut oralit

Cara sederhana ini dapat dibuat sendiri (formula tidak lengkap) hanya
mengandung garam dan gula (NaCl dan sukrosa) atau air tajin yang diberi
garam dan gula

b. Cairan Perenteral / Infuse

Pada umumnya menggunakan cairan RL (Ringer Laktat)

Cara memberikan cairan :

« Belum ada dehidrasi

Ø Peroral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas tiap
defekasi
 « Dehidrasi Ringan

Ø 1 jam pertama : 25 – 50 ml / kg BB / peroral (nitragastric)

Ø Selanjutnya : 125 ml / kg BB / hari ad libitum

« Dehidrasi Sedang

Ø 1 jam pertama : 50 – 100 ml / kg BB / peroral / intragastric

(sonde)

Ø 7 jam berikutnya : 10 – 12 ml / kg BB / jam dengan 3 – 5 tetes /

menit

Ø 16 jam berikutnya : 125 ml / kg BB / Oralit peroral / intragastric

2. Pengobatan Dietelik

Untuk anak dibawah 1 tahun dan diatas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis
makanannya adalah :

a. Susu (ASI dan susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak
tidak jenuh, misalnya LLM, almiron atau sejenisnya)

b. Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim)

c. Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan

3. Obat – Obatan

a. Obat anti sekresi

« Asetosal dengan dosis 25 mg/l dengan dosis minimum 30 mg

« Klorpapmazin dengan dosis 0,5 / kg BB / hari

 b. Obat spasmolitik

« Papaverihn

« Ekstra bveladona

« Opium loperamid

c. Obat pengeras tinja

« Kaolin

« Dektini

« Chorcool

« Tahurol

d. Antibiotika

Pada umumnya antibiotik tidak diperlukan untuk mengatasi diare akut kecuali
bila penyebabnya jelas, seperti :

« Kolera : Terosiktin 25 – 50 mg / kg BB / hari

« Compylohectar : Eritromycin 40 – 50 mg / kg BB / hari

2.10 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan

Asuhan kebidanan ini adalah bantuan yang diberikan oleh bidan kepada klien atau
pasien yang pelaksanaannya dilakukan dengan cara :

§ Bertahap dan Sistematis

§ Melalui suatu proses yang disebut manajemen kebidanan

v Manajemen Kebidanan menurut Varney, 1997 :

1. Pengertian

Ø Proses pemecahan masalah

Ø Digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan

berdasarkan teori ilmiah.

Ø Penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis.

Ø Untuk pengambilan suatu keputusan

Ø Yang berfokus pada klien.

2. Langkah-langkah

Ø Langkah I : Tahap Pengumpulan Data Dasar / Pengkajian

Pada langkah pertama ini berisi semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Yang terdiri dari data subjektif data objektif.
Data subjektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui anamnesa. Yang termasuk data subjektif antara lain biodata, riwayat
kesehatan, keluhan utama, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas, pengetahuan klien.

Data objektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik

klien, hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus. Data
objektif terdiri dari pemeriksaan fisik yang sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan
tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi) dan
pemeriksaan penunjang (laboratorium, catatan baru dan sebelumnya).

Ø Langkah II : Intepretasi Data Dasar / Diagnosa Masalah

 Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan
interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.

Ø Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial & Mengantisipasi

Penanganannya

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial
berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan
antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada
dan bersiap-siap diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi.

Ø Langkah IV : Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera untuk

Melakukan Konsultai, Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan lain berdasarkan kondisi
klien.

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai
dengan kondisi klien.

Ø Langkah V : Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh / Intervensi

Pada langkah ini direncanakan usaha yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya.
Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang
telah di identifikasi atau di antisipasi.

Ø Langkah VI : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman /

Implementasi

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang diuraikan pada
langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan
seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya.
Walau bidan tidak melakukan sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk
mengarahkan pelaksanaannya.
 Ø Langkah VII : Evaluasi

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan kebidanan yang sudah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar tetap
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah di identifikasi didalam diagnosa
dan masalah. Rencana tersebut dianggap efektif jika memang benar dalam
pelaksanaannya.

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

Tanggal : 08 Oktober 2010 Jam : 16.00 WIB Pengkaji : Yusraini

Jabbar

RS / BPS / Klinik : BPS Vinsentia Ismijati, Surabaya

3.1.1 DATA SUBYEKTIF

1. Biodata

1.1 Bayi / Anak

 Nama : An. “N”

Tanggal / Jam Lahir : 14 Agustus 2009 / 21.00 WIB

Usia : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan ( ♀ )

Anak Ke : 1 (satu)

Jumlah Saudara Kandung : -

1.2 Orang Tua

Nama : Ny. “N” Nama Suami : Tn. “S”

Umur : 23 th Umur : 25 th
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan : -
Alamat : Jl. Gn. Anyar Tengah Alamat : Jl. Gn. Anyar Tengah

Gg. I no. 27 Surabaya Gg. I no. 27 Surabaya

2. Alasan kunjungan saat ini / Keluhan utama

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kesehatan anaknya dengan keluhan anak berak
encer dan berampas ± 6 kali dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1 hari.

3. Riwayat Antenatal

Penyakit / Infeksi Saat Hamil : Tidak ada

Tempat & Frekuensi ANC : BPS, 4x ANC
Imunisasi yang diperoleh saat ANC & Frekuensi: Imunisasi TT1 dan TT2
 Kebiasaan ibu selama hamil : Melakukan pekerjaan RT
Obat / Jamu yang diminum selama hamil : Tidak ada

4. Riwayat Kelahiran

§ Tempat Lahir dan Penolong : BPS dan penolong Bidan

§ Cara dan Lama Kelahiran : Spontan B. dan lamanya ± 20 menit

§ Komplikasi Persalinan : Tidak ada

§ Kondisi saat lahir : Baik

5. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi BCG Hepatitis DPT Polio Campak DT Lain-lain

10 / 08 28 / 11 27 / 12 27 / 12 23 / 05
Terakhir sekali
- -
di berikan
2009 2009 2009 2009 2009
Frekuensi
1x 3x 3x 4x 1x - -
pemberian

6. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Perkembangan Anak

Ibu mengatakan bahwa anaknya berumur 1 tahun sudah mendapatkan imunisasi

yang lengkap dan berkembang sesuai dengan usianya.

b. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita (Peny. Menahun, PMS, dll)

Ø Pasien : Ibu mengatakan bahwa anaknya sedang menderita penyakit

diare dan anaknya tidak pernah menderita penyakit menular
seperti (HIV/AIDS, TBC, Hepatitis), penyakit menurun
 seperti (DM, Hipertensi, Asma) dan penyakit menahun
seperti (Jantung, Ginjal).

Ø Orang Tua : Ibu mengatakan bahwa dirinya dan suami tidak pernah
menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis), penyakit menurun seperti (DM, Hipertensi, Asma)
dan penyakit menahun seperti (Jantung, Ginjal).

Ø Keluarga : Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis), penyakit menurun seperti (DM, Hipertensi, Asma)
dan penyakit menahun seperti (Jantung, Ginjal).

c. Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan bahwa anaknya dalam keadaan sakit dan sedang menderita
penyakit diare.

d. Penyuluhan yang pernah didapat oleh orang tua / keluarga terdekat

Ibu mengatakan bahwa dirinya pernah mendapatkan penyuluhan tentang

merawat bayi, pemberian ASI eksklusif serta pemberian nutrisi yang tepat dan
seimbang bagi anak.

7. Riwayat Psiko-Sosial-Budaya Keluarga

Ibu mengatakan suami dan keluarganya sangat senang atas kehadiran anak
pertamnya yang sudah mulai beranjak besar.

8. Pola Kehidupan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Lama pemberian ASI : 6 bulan

 Jenis makanan utama : Nasi

Lauk, sayur, buah yang dikonsumsi : Tahu, tempe, telur, sayuran dan jeruk

Jumlah / Frekuensi pemberian : 3 x sehari

Makanan ekstra yang biasa dimakan : Tidak ada

Nafsu makan : Sedikit berkurang

b. Pola Eliminasi

BAK : Ibu mengatakan bahwa anaknya BAK 5-8 x perhari, warna khas,
bau khas dan tidak ada nyeri

BAB : Ibu mengatakan bahwa anaknya sebelum sakit BAB 1-2 x

perhari warna khas, bau khasdan konsistensi lembek. Pada saat
sakit anaknya BAB 4 x perhari warna khas, bau khas dan
konsistensi encer.

c. Pola Aktivitas

Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah berkembang sesuai dengan usianya

saat ini dan aktivitas anak sehari-hari hanya bermain

d. Pola Istirahat / Tidur

Ibu mengatakan bahwa anaknya tidur siang ± 4 jam (12.00 – 16.00 WIB) dan
tidur malam ± 10 jam (21.00 – 07.00 WIB)

e. Personal Hygiene

Ibu mengatakan bahwa anaknya mandi 2x sehari, menggosok gigi 3x sehari,

mencuci rambut 2x sehari dan mengganti popok / pakaian 2x sehari atau jika
basah dan kotor
3.1.2 DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. Keadaan Umum : Cukup

c. Antropometri : ♥ BBL / TBL : 2400 gram / 48 cm

♥ BB (k/p sebelum / sesudah) : 10 kg

♥ TB : 75 cm

♥ Lingk. Lengan Atas : 10 cm

♥ Lingk. Dada : 30 cm

♥ Lingk. Kepala : 45 cm

d. Tanda-Tanda Vital :

■ Nadi : 96 x/menit (Teratur / Tidak)

■ Suhu : 37,1 °C (Axilla / Rectal)

■ RR : 35 x/menit (Teratur / Tidak)

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi
Kepala
Ø Keadaan kulit kepala : Bersih dan tidak ada ketombe
Ø Warna rambut : Hitam
Ø Jumlah : Lebat
Ø Rontok / Tidak : Tidak Rontok
Muka
Ø Kebersihan : Bersih
Ø Pucat : Tidak pucat
Ø Oedema : Tidak oedema
Mata
Ø Bentuk : Tidak cowong
Ø Conjungtiva : Tidak anemis
Ø Sklera : Tidak ikterus
Ø Palpebra : Tidak oedema
Hidung
Ø Kebersihan : Bersih
Ø Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Ø Polip : Tidak ada
Ø Sekret : Tidak ada
Telinga
Ø Bentuk : Simetris
Ø Kelainan : Tidak ada
Ø Kebersihan : Bersih dan tidak ada serumen
Mulut
Ø Bentuk : Simetris, tidak ada labio skisis / palato skisis
Ø Bibir : Tidak ada stomatitis
Ø Gigi : Keadaan gigi rapi dan tidak ada caries gigi
Ø Mukosa mulut : Lembab
Ø Lidah : Bersih
Leher
Ø Pembesaran kel. tyroid : Tidak ada
Ø Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Aksilla
Ø Pembesaran kel. limfe : Tidak ada
Dada dan payudara
Ø Bentuk : Simetris / funnel chest
 Ø Kebersihan : Bersih
Abdomen
Ø Kebersihan : Bersih
Ø Pembeesaran Abdomen : Tidak ada
Ø Turgor Kulit : Menurun
Punggung
Ø Posisi tulang belakang : Normal / Lordosis (Tegak)
Genetalia
Ø Kebersihan : Bersih
Ø Kelainan : Tidak ada
Anus
Ø Kelainan : Tidak ada
Keadaan : lecet
Ekstermitas atas & bawah
Ø Simetris : Simetris
Ø Oedema : Tidak oedema
Ø Jumlah Jari : Lengkap, tidak ada polidaktil / sindaktil
b. Palpasi
Dada & payudara
Ø Nyeri tekan : Tidak ada
Ø Tumor / benjolan : Tidak ada
Ø Keluaran : Tidak ada
Leher
Ø Pembesaran kel. tyroid : Tidak ada
Ø Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Abdomen
♥ Nyeri Tekan : Tidak ada
♥ Kembung : Ada kembung
c. Auskultasi
Dada
♥ Ronchi / Whezing : Tidak ada
 Abdomen
♥ Bising Usus : Positif
d. Perkusi
Refleks patella : Tidak dilakukan
3. Tumbuh Kembang
a. Tumbuh (Antropometri)

♥ BB : 10 kg

♥ TB : 75 cm

♥ Lingk. Dada : 30 cm

♥ Lingk. Lengan Atas : 10 cm

♥ Lingk. Kepala : 45 cm

b. Kembang

♥ Motorik Halus : Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mampu

memasukkan mainan kedalam cangkir dan
meletakkan benda ke tangan orang lain

♥ Motorik Kasar : Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah bisa berdiri

tanpa berpegangan, sudah bisa melangkah sendiri dan
duduk sempurna

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Hemoglobin : Tidak dilakukan
b. Urine
Albumin : Tidak dilakukan
Reduksi : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Laboratorium lain-lain
 Tidak dilakukan
3.2 INTEPRETASI DATA DASAR, DIAGNOSA MASALAH, DAN KEBUTUHAN.
Diagnosa : An. N usia 1 tahun
DATA DASAR :
S

MASALAH : Diare tanpa dehidrasi.

KEBUTUHAN : Cairan
Tanggal Jam Diagnosa / Masalah Data Dasar
08-10-2010 16.10 Anak “N” usia 1 tahun DS : Ibu mengatakan anaknya berak encer dan berampas ±
6x dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1
hari

DO : ♥ Kesadaran : Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup

♥ TTV : ■ Suhu : 37,1 °C

■ Nadi : 96 x/menit

■ RR : 35 x/menit

♥ Mata : Tidak cowong

 ♥ Turgor Kulit : Menurun

♥ Abdomen : Kembung (+), Bising Usus (+)

3.3 IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadinya dehidrasi ringan

3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

3.5 INTERVENSI (pakai kolom)

Tanggal : 08 Oktober 2010 Jam : 16.15 WIB

Diagnosa : Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan ± 30 menit diharapkan ibu mengerti

dan memahami tindakan yang akan dilakukan, serta memahami penjelasan
petugas.

Kriteria Hasil : ♥ Kesadaran : Composmentis

♥ Keadaan Umum : Baik

♥ TTV dalam Batas normal : ■ Suhu : 36,5 – 37,5 °C

 ■ Nadi : 60 – 100 x/menit

■ RR : 40 – 60 x/menit

♥ Turgor Kulit : Baik

♥ Abdomen : Kembung (-), Bising Usus (+)

♥ Tidak terjadi dehidrasi

INTERVENSI RASIONAL
1. Lakukan pemeriksaan pada anak 1. Dengan melakukan pemeriksaan pada anak
diharapkan dapat mengetahui kondisi yang
dialami oleh anak saat ini

2. Observasi keadaan umum, kesadaran dan 2. Diharapkan dengan dilakukan observasi

tanda-tanda vital keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda
vital, keadaan pasien dapat dipantau
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi 3. Diharapkan dengan dilakukan observasi tanda-
tanda dehidrasi pasien tidak mengalami
dehidrasi ke tingkat yang lebih tinggi
4. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu 4. Diharapkan ibu dan keluarga dapat mengerti
dan keluarga tentang kondisi anaknya saat ini

5. Lakukan rehidrasi dengan memberikan 5. Diharapkan keadaan anak dapat membaik dan
oralit tidak terjadi dehidrasi

6. Berikan HE kepada ibu tentang nutrisi 6. a. Nutrisi

dan personal hygiene
Lakukan pengenceran pada pemberian susu
formula.

b. Personal Hygiene

♥ Jaga kebersihan badan terutama pada

 kebersihan kuku dan jari.

♥ Cara membersihkan botol sesuai dengan

standart (sterilisasi).
7. Berikan terapi kepada pasien 7. Diharapkan untuk mempercepat kesembuhan
pasien

3.6 IMPLEMENTASI

Tanggal Jam Implementasi / Tindakan Respons

08-10- 16.25 1. Melakukan pemeriksaan kepada anak untuk mengetahui kondisi
2010 yang dialami oleh anak saat ini

16.30 2. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda

vital

♥ Kesadaran : Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup

♥ TTV : ■ Nadi : 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C

■ RR : 35 x/menit
16.35 3. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda
vital

♥ Mata : Tidak cowong

♥ Turgor Kulit : Menurun

♥ Abdomen : Kembung (+), Bising usus (+)

16.40 4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga pasien
untuk mengetahui kondisi pasien saat ini
16.45 5. Melakukan rehidrasi dengan cara pemberian oralit
16.50 6. Memberikan HE kepada ibu tentang :

a. Nutrisi

♥ Diet rendah serat dengan cara melakukan pengenceran pada

pembuatan susu formula.

b. Personal Hygiene

♥ Menjaga kebersihan badan terutama pada kebersihan kuku

dan jari.

♥ Cara membersihkan botol sesuai dengan standart (sterilisasi)

yaitu dengan cara merebus botol kedalam air mendidih ± 20
menit untuk menghilangkan kuman / bakteri yang tertinggal
didalam botol susu.
16.55 7. Memberikan terapi puyer diare :

♥ Metronidazol : 3 x ½ tablet

♥ Diaform : 3 x ½ tablet

♥ Coludium : 2 x ½ tablet Puyer terdiri dari

♥ Antasid : 2 x ½ tablet 10 bungkus

♥ Ratrim : 2 x ½ tablet

♥ CTM : 3 x ½ tablet
 ♥ Vosea : 3 x 1 sendok teh

3.7 EVALUASI

Tanggal : 08 Oktober 2010 Jam : 17.00 WIB

S : Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh petugas dan
ibu dapat mengulang kembali apa yang telah dijelaskan oleh petugas

O : ♥ Kesadaran : Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup

♥ TTV : ■ Nadi : 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C

■ RR : 35 x/menit

♥ Mata : Tidak cowong

♥ Turgor Kulit : Menurun

♥ Abdomen : Kembung (+), Bising usus (+)

A : Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

P : ♥ Memberikan HE pada ibu tentang :

♥ Personal Hygiene

♥ Nutrisi

♥ Pentingnya pemberian cairan dan cara membersihkan botol

♥ Membiasakan mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat anak

 ♥ Minum obat secara teratur

♥ Kontrol ulang 3 hari lagi pada tanggal 11 Oktober 2010 atau sewaktu-waktu jika
ada keluhan

BAB IV

PENUTUP

Setelah penulis memberikan asuhan kebidanan pada Anak “N” dengan diare tanpa
dehidrasi di BPS Vinsentia Ismijati, Surabaya, maka penulis dapat mengambil suatu kesimpulan
dan saran sesuai uraian dibawah berikut :
4.1 Kesimpulan

1. Pengkajian

DS : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kesehatan anaknya dengan keluhan anak

berak encer dan berampas ± 6 kali dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1
hari.

DO : ♥ Kesadaran : Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup

♥ TTV : ■ Nadi : 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C

■ RR : 35 x/menit

♥ Mata : Tidak cowong

♥ Turgor Kulit : Menurun

♥ Abdomen : Kembung (+), Bising usus (+)

2. Intepretasi Data Dasar / Diagnosa Masalah

Diagnosa : Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

3. Identifikasi Diagnosa Potensial

Potensial terjadinya dehidrasi ringan

4. Identifikasi Kebutuhan Segera

Penuhi asupan cairan untuk mengatasi degidrasi atau rehidrasi peroral

5. Intervensi
 Diagnosa : Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

1. Lakukan pemeriksaan pada anak

2. Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital

3. Observasi tanda-tanda dehidrasi

4. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

5. Lakukan rehidrasi dengan memberikan oralit
6. Berikan HE kepada ibu tentang nutrisi dan personal hygiene
7. Berikan terapi kepada pasien
6. Implementasi

Diagnosa : Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

1. Melakukan pemeriksaan kepada anak untuk mengetahui kondisi yang dialami oleh
anak saat ini

2. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda vital

♥ Kesadaran : Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup

♥ TTV : ■ Nadi : 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C

■ RR : 35 x/menit

3. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda vital

♥ Mata : Tidak cowong

♥ Turgor Kulit : Menurun

 ♥ Abdomen : Kembung (+), Bising usus (+)

4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga pasien untuk mengetahui
kondisi pasien saat ini

5. Melakukan rehidrasi dengan cara pemberian oralit

6. Memberikan HE kepada ibu tentang :

a. Nutrisi

♥ Diet rendah serat dengan cara melakukan pengenceran pada pembuatan susu
formula

b. Personal Hygiene

♥ Menjaga kebersihan badan terutama pada kebersihan kuku dan jari

♥ Cara membersihkan botol sesuai dengan standart (sterilisasi) yaitu dengan

cara merebus botol kedalam air mendidih ± 20 menit untuk menghilangkan
kuman / bakteri yang tertinggal didalam botol susu

7. Memberikan terapi puyer diare :

♥ Metronidazol : 3 x ½ tablet

♥ Diaform : 3 x ½ tablet

♥ Coludium : 2 x ½ tablet Puyer terdiri dari

♥ Antasid : 2 x ½ tablet 10 bungkus

 ♥ Ratrim : 2 x ½ tablet

♥ CTM : 3 x ½ tablet

♥ Vosea : 3 x 1 sendok teh

7. Evaluasi

S : Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh petugas
dan ibu dapat mengulang kembali apa yang telah dijelaskan oleh petugas

O : ♥ Kesadaran : Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup

♥ TTV : ■ Nadi : 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C

■ RR : 35 x/menit

♥ Mata : Tidak cowong

♥ Turgor Kulit : Menurun

♥ Abdomen : Kembung (+), Bising usus (+)

A : Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

P : ♥ Memberikan HE pada ibu tentang :

♥ Personal Hygiene

♥ Nutrisi

♥ Pentingnya pemberian cairan dan cara membersihkan botol

 ♥ Membiasakan mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat anak

♥ Minum obat secara teratur

♥ Kontrol ulang 3 hari lagi pada tanggal 11 Oktober 2010 atau sewaktu-waktu
jika ada keluha

Dengan menggunakan metode SOAP dengan menggunakan pola pikir manajemen

kebidanan Varney maka dapat meningkatkan kemampuan dan ketrampilan dan sikap yangan
harus dilakukan bidan dalam memberikan asuhan secara tepat, cermat.
Dengan metode SOAP dengan menggunakan pola pikir manajemen kebidanan Varney
maka dapat meningkatkan kemammpuan bidan dalam hal pengetahuan didapatkan hasil
pengkajian Asuhan Kebidanan yang diberikan pada klein yaitu melakukan rehidrasi,
memberikan informasi tentang Balita sakit, memberikan KIE tentang nutrisi dan personal
hygiene, anjurkan ibu untuk mengontrolkan anaknya bila ada keluhan.

B. Saran

4.2.1 Bagi Mahasiswa

Hendaknya mahasiswa dapat lebih memperhatikan setiap kasus yang terjadi di tempat
praktek sehingga mahasiswa dapat menyusun setiap asuhan kebidanan yang sesuai.

4.2.1 Bagi Instansi Pelayanan

Dalam memberikan pelayanan kesehatan hendaknya harus sesuai dengan wewenang

yang telah ditentukan serta dapat bekerja sama dengan klien dan dapat memahami
sedalam-dalamnya tentang masalah yang dialami klien agar dapat memberikan
pelayanan kesehatan secara optimal.
 4.2.3 Bagi Instansi Pendidikan

Dapat memberikan bimbingan kepada mahasiswa baik dari segi teori maupun
keterampilan secara maksimal agar mahasiswa dapat bekerja secara mudah dan
mandiri dalam memberikan pelayan dengan baik dan benar sesuai dengan protap
yang ada.

1) Diharapkan kepada pihak Kebidanan dapat meningkatkan lagi memberikan promosi

kesehatan kepada masyarakat mengenai ASI eksklusif, hiperbilirubin, dan lain-lain.
2) Diharapkan pemeriksaan golongan darah pada bayi dapat dilakukan 1 hari setelah
kelahiran atau sebelum bayi pulang agar kelainan pada bayi dapat terdeteksi sedini mungkin.
3) Diharapkan Masyarakat dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasannya dalam bidang
kesehatan seperti cara pemberian ASI, hiperbilirubin, pentingnya kunjungan neonatal dan
lainnya.
4) Diharapkan masyarakat lebih aktif dalam meningkatkan derajat kesehatan jasmani,
lingkungan dan lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta.

Bennet and Linda, 2005, Myles Textbook for Midwifery, UK London

Seller, P.M., 2000, Midwifery, Vol. 1 dan 2, 1st Edition, Juta & Co.Ltd, Cape Town

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Ibrahim, Christina, S. Dra. 1996. Perawatan Kebidanan Jilid 2. Jakarta : Bratara

Nelson. 2002. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta : EGC

Saminem, Hj. 2008. Kehamilan Normal. Jakarta : EGC

Staf Pengajar IKA FKUI 1998. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : FKUI

Widjaja, M.C. 2002. Mengatasi Diare dan Keracunan Pada Balita. Jakarta : Kawan