KATA PENGANTAR

Assalamualaikun Wr.Wb
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat
rahmat dan karunia Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini .Makalah ini
disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang Asuhan Kebidanan
Persalinan mengenai Dokumentasi Asuhan Persalinan. Harapan kami semoga
hasil makalah ini dapat bermanfaat. Tiada kesempurnaan di muka bumi ini. Kami
menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah yang
kami buat ini. Oleh karena itu kami dengan senang hati akan menerima segala
saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir .Semoga
Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita.Amin.

Wasalamualaikum Wr.wb

Subang, November 2015

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................. 2
1.3 Tujuan Penulisan ................................................................ 2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 DOKUMENTASI ASUHAN PERSALINAN ................... 3
2.1.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Persalinan ......... 3
2.1.2 Prinsip-prinsip Teknik Pendokumentasian ........... 4
2.1.3 Pendokumentasian Hasil Asuhan ........................... 9
2.2 Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan ......................... 16
2.2.1 Asuhan Persalinan Kala I ....................................... 16
2.2.2 Asuhan Persalinan Kala II ...................................... 20
2.2.3 Asuhan Persalinan Kala III .................................... 22
2.2.4 Asuhan Persalinan Kala IV .................................... 23
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan ......................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 26

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam
proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan profesional. Semua
ini dapat dicapai apabila bidan mampu menunjukan kemampuannya baik
dalam bidang pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang didasari oleh ilmu
yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah
dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan
akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dan
mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk
memenuhi syarat akreditasi dalam hukum.
Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada
kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan
sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat
dan melaporkan kegiatannya yang didokumentasikannya harus tersimpan
dengan baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan , saran
untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan dan mempunyai nilai hukum merupakan
dokumentasi yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus
didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh
bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

1
1.2 Rumusan masalah
Apa itu Dokumentasi asuhan persalinan?

1.3 Tujuan
Mengetahui tentang Dokumentasi asuhan persalinan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Dokumentasi Asuhan Persalinan

2.1.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Persalinan
Dokumentasi Asuhan persalinan merupakan bentuk catatan
dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa
intranatal, yakni pada kala I sampai dengan kala IV.
Pendokumentasian meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis
kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta
menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan
keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Pendokumentasian adalah bagian penting dari proses membuat
keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk
terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses
persalinan dan kelahiran bayi. Partograf adalah bagian terpenting dari
proses pendokumentasian selama persalinan. Pendokumentasian
dilakukan karena:
a. Sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan
mengevaluasi kesesuaian dan keefektifan asuhan atau perawatan,
mengidentifikasi kesenjangan pada asuhan yang diberikan dan
untuk membuat perubahan dan peningkatan pada rencana asuhan
atau perawatan
b. Sebagai tolak ukur keberhasilan dalam proses membuat keputusan
klinik
c. Sebagai catatan permanen tentang asuhan, perawatan dan obat
yang diberikan
d. Dapat dibagikan di antara para penolong persalinan sehingga lebih
dari satu penolong persalinan akan memberikan perhatian dan
asuhan pada ibu atau bayi baru lahir

3
 e. Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu kunjungan ke
kunjungan berikutnya, dari satu penolong persalinan ke penolong
persalinan lainnya, atau dari seorang penolong persalinan ke
fasilitas kesehatan lainnya.
f. Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus
g. Diperlukan untuk memberi masukan data statistiknasional dan
daerah, termasuk catatan kematian dan kesakitan ibu atau bayi baru
lahir
Aspek-aspek penting dalam pendokumentasian antara lain :
1) Tanggal dan waktu asuhan diberikan
2) Identifikasi penolong persalinan
3) Paraf atau tanda tangan (dari penolong persalinan) pada semua
catatan
4) Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat
dengan jelas dan dapat dibaca
5) Suatu sistem untuk memelihara catatan pasien sehingga selalu siap
tersedia
6) Kerahasiaan dokumen-dokumen medis

2.1.2 Prinsip-prinsip Teknik Pendokumentasian

a. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi
atau pemeriksaan.
b. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak
terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.
c. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi
yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan)
dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya,
rupanya).
d. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
e. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi,
tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim

4
 dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di sepakati,
misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain
f. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.
g. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup.
Misalnya dengan garis atau tanda silang.
h. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus,
(ditutup, atau ditipex), tetapi dicoret dengan garis dan
membubuhkan paraf disampingnya.

Teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu

bersalin dengan Tujuh Langkah Varney Antara Lain Sebagai Berikut :
1) Mengumpulkan data
Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai
berikut: biodata, data demografi, riwayat kesehatan termasuk faktor
herediter, riwayat menstruasi, riwayat obstetri dan ginekologi,
termasuk nifas dan laktasi, riwayat biopsikososiospiritual,
pengetahuan, data pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus dan
penunjang seperti laboratorium, radiologi dan USG.
2) Melakukan intrepetasi data dasar
Tahap ini dilakukan dengan melakukan interpretasi data dasar
terhadap kemungkinan diagnosis yang akan ditegakkan dalam
batas diagnosis kebidanan intranatal
Contoh:
Diagnosis : G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif
Masalah : Wanita dengan kehamilan tidak diinginkan (KTD)
atau
takut menghadapi persalinan
3) Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan
mengantisipasi penanganannya.
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah kemudian
merumuskan diagnosis potensial berdasarkan diagnosis masalah
yang sudah teridentifikasi pada masa intranatal.

5
 Contoh: Ibu A di ruang bersalin dengan pembesaran uterus yang
berlebihan, bidan harus mempertimbangkan kemungkinan
penyebab pembesaran uterus yang berlebihan seperti adanya
hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu diabetes, atau
lainnya, sehingga beberapa diagnosis dan masalah potensial dapat
teridentifikasi sekaligus mempersiapkan penanganannya.
4) Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah
potensial
Langkah ini dilakukan untuk mengantisispasi dan melakukan
konsultasi secara kolaborasi dengan tim kesehatan lain berdasarkan
kondisi pasien. Sebagai contoh: ditemukan adanya perdarahan
antepartum, adanya distosia bahu atau bayi dengan APGAR Score
rendah. Maka tindakan segera yang dilakukan adalah tindakan
sesuai dengan standar profesi bidan dan apabila perlu
tindakan kolaboratif seperti preeklampsia berat maka harus segera
dikolaborasi ke dokter spesialis obgyn.
5) Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh
Rencana asuhan yang dilakukan secara menyeluruh adalah berdasarkan
hasil identifikasi masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan
pasien.
a. Kala I yaitu dimulai dari his persalinan yang pertama sampai
pembukaan serviks menjadi lengkap:
 Bantulah ibu dalam masa persalinan jika ia tampak gelisah,
ketakutan dan kesakitan. Dengan cara:
- Memberikan dukungan dan motivasi
- Memberikan informasi mengenai proses dan kamjuan
persalinan
- Mendengarkan keluhan-keluhannya dan mencoba lebih
sensitif terhadap perasaannya
 Jika ibu tampak merasa kesakitan, dukungan atau asuhan yang
dapat diberikan antara lain:

6
 - Melakukan perubahan posisi, yaitu posisi sesuai dengan
keinginan ibu. Namun jika ibu ingin beristirahat di tempat
tidur, anjurkan agar posisi tidur miring ke kiri.
- Sarankan suami atau keluarganya untuk memijat dan
menggosok punggungnya diantara dua kontraksi
- Ajarkan kepada ibu teknik bernafas dengan cara meminta
ibu menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar lalu
kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar
sewaktu terasa kontraksi
 Penolong tetap menjaga privasi ibu dalam persalinan dengan
menggunakan penutup atau tirai dan tidak menghadirkan orang
lain tanpa pengetahuan dan seizin ibu.
 Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi
secara prosedural yang akan dilaksanakan dan hasil
pemeriksaan.
 Memperbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah buang air besar atau buang air kecil.
 Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak mengeluarkan
keringat, maka gunakan kipas angin atau AC dalam kamar atau
menggunakan kipas biasa dan menganjurkan ibu untuk mandi
sebelumnya.
 Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan mencegah
dehidrasi, berikan ibu cukup minum.
 Lakukan pemantauan tekanan darah, suhu, denyut jantung
janin, kointraksi dan pembukaan seviks. Sedangkan
pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan selama empat jam
selama kala I persalinan atau jika da indikasi lain. Kemudian
dokumentasikan hasil temuan dengan partograf.

7
b. Kala II yaitu dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya
bayi.
 Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan
mendampingi ibu agar merasa nyaman dengan menawarkan
minum atau memijat ibu
 Menjaga kebersihan ibu agar terhindar dari infeksi. Bila
terdapat darah lendir atau air ketuban segera dibersihkan
 Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan
dan ketakutan ibu dengan cara menjaga privasi ibu,
menjelaskan proses dan kemajuan persalinan, menjelaskan
tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.
 Mengatur posisi ibu dan membimbing ibuuntuk meneran
dengan posisi yang nyaman seperti jongkok, setengah duduk,
tidur miring atau menungging.
 Mengatur posisi agar nyeri berkurang, mudah meneran,
menjaga kandung kemih tetap kosong, menganjurkan berkemih
sesering mungkin, memberikan cukup minum untuk memberi
tenaga dan mencegah dehidrasi.
c. Kala III yaitu dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta
 Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian
oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat
dan pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
 Jika menggunakan Manajemen Aktif Kala III dan plasenta
belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit
(intramuskular)
 Jika menggunakan manajemen aktif kala III dan plasenta belum
lahir juga dalam waktu 30 menit, periksa kandung kemih dan
lakuka kateterisasi, periksa adanya pelepasan plasenta, berikan
oksitosin 10 unit (intramuskular) dosis ketiga, dan periksa ibu
dengan seksama dan jahit semua robekan pada servik dan
vagina kemudian perbaiki episiotomi.

8
 d. Kala IV yaitu dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam postpartum.
 Periksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan
setiap 20-30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat
lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi
 Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, perdarahan, setiap
15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua.
 Anjurkan ibu untuk minum agar mencegah dehidrasi.
Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
 Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan
kering
 Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan
ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayi karena
manyusui dapat membantu uterus berkontraksi.
6) Melaksanakan perencanaan
Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan
kebidanan menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan
kebidanan pada masa intranatal.
7) Evaluasi
Evaluasi pada masa intranatal dapat dilakukan setelah melakukan
perencanaan dan pelaksanaan.

2.1.3 Pendokumentasian Hasil Asuhan

Metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan
kebidanan adalah SOAP, yang merupakan salah satu
pendokumentasian yang ada. SOAP adalah catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya
menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan klienya dalam masa
antenatal. Seorang bidan dapat menuliskan satu catatan SOAP untuk
setiap kali kunjungan.
SOAP sebagai suatu metode pendokumentasian asuhan
kebidanan, metode ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan hasil

9
 asuhan klien dalam rekam medis klien sebagai catatan
perkembangan/kemajuan (progress note) yaitu:
A. Subyektif (S)
Subyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah 1
Varney. Data subyektif yang dikumpulkan adalah sebagai berikut:
a. Biodata (Kalau tidak ANC)
b. Keluhan utama
B. Obyektif (O)
Obyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, laboratorium dan tes diagnosis lain yang
dirumuskan dalam data fokus yang mendukung asuhan, sebagai
langkah 1 Varney.
C. Assessment (A)
Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
analisa dan interpetasi data subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi atau masalah potensial, sebagai langkah 2, 3 dan 4
Varney.
D. Planing (P)
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi tes diagnosis atau
laboratorium, serta konseling untuk tindak lanjut. sebagai langkah
5, 6, dan 7 Varney.
Langkah proses manajemen dan pendokumentasian kebidanan:

No 7 Langkah Varney SOAP

Subjektif
1 Mengumpulkan data
objektif
2 Melakukan Interpetasi data dasar
3 Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah
potensial Assessment
4 Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera

10
 atau masalah potensial
5 Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh
6 Melaksanakan perencanaan Planning
7 Evaluasi

Penggunaan Partograf
Partograf adalah catatan grafik mengenai kemajuan persalinan untuk
memantau keadaan ibu dan janin, untuk menentukan adanya persalinan
abnormal yang menjadi petunjuk untuk tindakan bedah kebidanan. Partograf
juga merupakan alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan.
Tujuan utama dan penggunaan partograf adalah untuk :
1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan
demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan
terjadinya partus lama.
3. Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan
membantu penolong persalinan untuk :
 Mencatat kemajuan persalinan.
 Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
 Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
 Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini
mengidentifikasi adanya penyulit.
Partograf harus digunakan untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu
persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Partograf harus
digunakan, baik tanpa ataupun adan penyulit. Partograf akan membantu
penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan
klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit.
Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan
bayinya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga
mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa
mereka.

11
 Pencatatan partograf dilakukan pada fase laten pada kala I persalinan.
Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan
harus di catat. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat
catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intervensi harus
dicatat. Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secara seksama,
yaitu :
a. Denyut jantung janin: setiap 1/2 jam
b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap 1/2 jam
c. nadi: setiap 1/2 jam
d. pembukaan serviks: setiap 4 jam
e. Penurunan: setiap 4 jam
f. Tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam
g. produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam
Jika ditemui tanda-tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi,
harus lebih sering di lakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila dalam
diagnosis kerja ditetapkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi
kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam pertama, nilai ulang kesehatan
dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan
atau penyulit. Ibu dipulangkan di rumah, penolong persalinan boleh
meninggalkan ibu hanya setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam
kondisi baik. Pesankan pada ibu dan keluarganya untuk memberitahu
penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi.
Pencatatan pada lembar belakang Partograf merupakan bagian untuk
mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta
tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I hingga kala IV
(termasuk bayi baru lahir). Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat
keputusan klinik, terutama pada pemantauan kala IV (mencegah terjadinya
perdarahan pascapersalinan). Selain itu, catatan persalinan (yang sudah diisi
dengan lengkap dan tepat) dapat pula digunakan untuk menilai/memantau
sejauh mana telah dilakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang dan bersih
aman.

12
Langkah pendokumentasian asuhan persalinan:
1. Kala I
A. Subyektif
Ibu mengatakan mules-mules sering dan teratur, pengeluaran
pervaginam berupa lendir darah, usia kehamilan dengan cukup bulan
atau sebaliknya tidak cukup bulan, haid terakhir, waktu buang air kecil,
waktu buang air besar, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang
lalu, riwayat penyakit dan riwayat yang diderita keluarga.
B. Objektif
 Keadaan umum, kesadaran, tanda vital
 Pemeriksaan kebidanan : leopold, palpasi, tinggi fundus uteri,
punggung janin, presentasi, penurunan, kontraksi, denyut jantung
janin, pergerakan janin.
 Pemeriksaan dalam : dinding vagina, portio, pembukaan serviks,
posisi portio, konsistensi, ketuban negatif dan positif, penurunan
bagian terendah
 Pemeriksaan laboratorium : HB, urine protein dan reduksi.
C. Assessment
Ibu G1P0A0 hamil aterm, premature, postmature, inpartu kala 1 fase
aktif atau laten. Janin tunggal hidup atau ganda, hidup atau mati, intra
uterine atau ekstra uterine, presentase, denyut jantung janin ada atau
tidak, frekuensi ada berapa dalam satu menit penuh, teratur atau tidak,
keadaan ibu dan janin saat ini baik
D. Planning
 Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada
ibu dan janin dan anjurkan ibu dan keluarga mengisi informed
consent
 Memantau keadaan ibu dan mengobservasi keadaan umum, tanda-
tanda vital. Keadaan janin dengan mengobservasi denyut jantung
janin, observasi his, dengan menggunakan partograf.
 Mengajarkan ibu mengurangi rasa sakit yang timbul saat his dan
cara mengedan yang baik

13
  Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
 Menyiapkan ruangan, alat dan obat-obatan.
 Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

2. Kala II
A. Subjektif
Ibu mengatakan mules-mules yang sering dan selalu ingin meneran,
tekanan pada anus. perineum menonjol, vulva membuka, his semakin
sering dan kuat.
B. Objektif
Dilakukan pemeriksaan:
 Kesadaran umum dan tanda-tanda vital
 Pemeriksaan kebidanan:
a. Kontraksi
b. Denyut jantung janin
 Pemeriksaan dalam. Yang dinilai antara lain dinding vagina,
portio, pembukaan, ketuban, presentasi, penurunan, posisi.
C. Assessment
Ibu GIP0A0 (aterm, preterm, posterm) inpartu kala II
Janin presentasi kepala, tunggal, intra uterine, denyut jantung janin
positif atau negatif, frekuensi berapa kali dalam satu menit, teratur atau
tidak, keadaan ibu saat ini baik.
D. Planning
Menginformasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu dan
janin
 Mengatur posisi yang nyaman
 berikan support mental, pimpin ibu mengedan jika ada kontraksi
 anjurkan ibu untuk minum dan mengumpulkan tenaga diantara
kontraksi
 lahirkan bayi pervaginam spontan
 Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

14
3. Kala III
A. Subyektif
Ibu mengatakan perutnya masih mules. Bayi sudah lahir, plasenta
belum lahir, tinggi fundus uteri, kontraksi baik, atau tidak, volume
perdarahan pervaginam, keadaan kandung kemih kosong.
B. Objektif
 keadaan umum dan tanda-tanda vital
 inspeksi tali pusat
 pemeriksaan kebidanan: TFU, kontraksi, kandung kemih dan
perdarahan
C. Assessment
Ibu P1A0 partus kala III
D. Planning:
 menginformasikan hasil pemeriksaan
 melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
 Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian
oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat dan
masase uterus segera setelah plasenta lahir

4. Kala IV
A. Subjektif
Ibu mengatakan sedikit lemas, lelah dan tidak nyaman.
B. Objektif
 keadaan umum dan tanda-tanda vital
 pemeriksaan kebidanan: TFU, kontraksi, kandung kemih dan
perdarahan
 cek laserasi
C. Assessment
Ibu P1A0 partus kala IV

15
 D. Planning:
 menginformasikan hasil pemeriksaan
 melakukan observasi Kala IV setiap 15 menit pada jam pertama
dan setiap 30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat
lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi
 merapikan alat dan membersihkan ibu.
 Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

2.2 Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan

2.2.1 Asuhan Persalinan Kala I
Tanggal pengkajian : 15 -10- 2015
Pukul : 18.00 WIB

A. SUBJEKTIF
Ibu mengeluh mules-mules sejak pukul 10.00 WIB mules yang sering
dan teratur, serta keluar lendir dan campur darah dari jalan lahir,
pergerakan janin masih dirasakan.

B. OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Respirasi : 22 x/menit
c. Nadi : 80 x/ menit
d. Suhu : 36,60C

Mata
a. Konjungtiva : Merah Muda
b. Sclera : Putih

16
Payudara
a. Bentuk : Simetris
b. Keadaan : Bersih
c. Putting Susu : Menonjol, kiri dan kanan
d. Benjolan : Tidak ada
e. Pengeluaran : Ada, berupa colostrum
f. Rasa Nyeri :Tidak ada
g. Lain-lain :Tidak ada

Palpasi abdomen
a. Leopold I : TFU : 29 cm, difundus teraba
bagian bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)
b. Leopold II : Disebelah kanan perut ibu teraba
bagian keras, memanjang, seperti
papan (punggung), disebelah kiri
perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin (ekstremitas)
c. Leopold III : Dibagian bawah perut ibu teraba
bagian keras (kepala), sudah masuk
PAP.
d. Leopold IV : Divergen
Perlimaan : 2/5
TBBJ : (TFU-11) × 155 = (29-11 ) × 155 = 2790 gram
Auskultasi
DJJ : Frekuensi:140x/menit, reguler
His : Frekuensi : 4 x 10’x 45”
Ekstrimitas:
Atas : Bersih, warna kuku merah muda, tidak ada
oedema, pergerakan aktif dan normal
Bawah : Bersih, warna kuku merah muda, tidak ada oedema
dan nyeri tekan, tidak ada varices, refleks patella
+/+, pergerakan aktif dan normal.

17
 Genetalia :
Vulva / Vagina : T.A.K
Pemeriksaan dalam pukul : 18.00WIB
Oleh : Bidan
Atas indikasi : Untuk mengetahui kemajuan
persalinan
1) Portio : Tipis, lunak
2) Pembukaan Servik :8 cm
3) Ketuban : Utuh
4) Persentasi : Kepala
5) Penurunan kepala : Station 0
6) Sutura sagitalis (Penyusupan) : Tidak ada moulase
7) Posisi Ubun-ubun kecil : UUK kanan depan
8) Bagian menumbung : Tidak Ada
9) Bagian-bagian Terkecil : Tidak Ada
10) Lain – lain : Tidak Ada
Anus
Haemoroid : Tidak ada

C. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 Parturient Aterm Kala I fase aktif, janin hidup
tunggal intra uterin.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
ibu dalam masa persalinan, pembukaan 8cm, ketuban belum pecah,
Tekanan darah : 110/70mmHg, Respirasi : 22x/ menit, Nadi :
80x/menit, Suhu : 36,6 0C, keadaan ibu baik.
Evaluasi : Ibudan keluarga mengerti bahwa saat ini ibu telah
memasuki proses persalinan
2. Menganjurkan kepada keluarga untuk memijat atau mengelus elus
punggung ibu untuk meningkatkan kenyamanan ibu,
Evaluasi : ibu merasa lebih nyaman di elus-elus punggungnya.

18
3. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran bila mules sebelum
pembukaan lengkap tapi menarik nafas lewat hidung dan
mengeluarkannya lewat mulut
Evaluasi : ibu tidak meneran dan dapat mengatur nafas dengan
baik
4. Menganjurkan kepada ibu untuk makan atau minum sehingga
terpenuhi kebutuhan nutrisi ibu,
Evaluasi : Ibu memakan setengah potong roti dan meminum
teh manis hangat.
5. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan disekitar ruangan bila
masih kuat, bila ingin berbaring maka tidur dengan posisi miring
kiri.
Evaluasi : ibu memilih untuk miring kiri.
6. Menyiapkan alat-alat persalinan seperti partus set, hecting set,
obat-obatan, alat resusitasi, Alat Perlindungan Diri (APD),air
chlorine 0,5%, air DTT.
Evaluasi : Alat-alat pertolongan sudah lengkap.
7. Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi seperti : kain, handuk,
ember, baju ibu, pembalut, baju dan topi bayi, kain untuk bayi.
Evaluasi :Perlengkapan ibu dan bayi sudah lengkap.
8. Memantau DJJ setiap ½ jam
Evalusi : observasi DJJ setiap 30 menit sekali sudah dilakukan
9. Mendokumentasikan semua hasil temuan pada patograf
Evaluasi : Semua hasil pemeriksaan sudah di dokumentasikan
kedalam patograf.
10. Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk ibu dengan meminta
dukungan suami dan keluarga agar persalinan nanti berjalan lancar
dan menghadirkan pendamping sesuai keinginan ibu selama proses
persalinan.
Evaluasi : Ibu di damping oleh keluarga

19
2.2.2 Asuhan Persalinan Kala II
Tanggal : 15 -10-2015
Pukul : 19.00 WIB

A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya semakin kuat dan sering, serta adanya
dorongan yang kuat untuk meneran dan merasakan tekanan yang
semakin kuat pada rectum dan vagina

B. OBJEKTIF
a. Keadaan umum :Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. His :5x 10’45”
d. DJJ : 143x/menit
e. Kandung kemih : Kosong
f. Inpeksi tanda dan gejala kala II : ada dorongan, meneran, tekanan
pada anus, perineum yang menonjol, dan vulva yang membuka,
tampak keluar cairan yang banyak dari jalan lahir.
g. Pemeriksaan dalam
1) Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Tidak teraba
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : Pecah spontan pukul 19.05
berwarna jernih
5) Presentasi : Belakang Kepala
6) Penurunan : Station +1
7) Molase : Tidak ada moulase
8) Denominator : UUK kanan depan
9) Bagian Terkecil :Tidak ada
10) Bagian Menumbung : Tidak ada

20
C. ANALISA
Diagnosa : G1 P0 A0 Parturient Aterm Kala II, janin hidup tunggal
intra uterin

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahuka bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik dan bantu ibu dalam menentukan posisi yang nyaman dan
sesuai dengan keinginannya.
Evaluasi: ibudankeluargamengerti
2. Meminta bantuan keluarga untuk menemani ibu dan menyiapkan
posisi yang nyaman untuk meneran.
Evaluasi : ibu memilih posisi setengahduduk.
3. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran.
Evaluasi : ibu dapat meneran dengan baik dan ibu mau minum ½
gelas teh manissertamemriksa DJJ setiapkontraksi uterus
selesaisudahdilakukan.
4. Memasang kain bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi
dan meletakkan alas bokong dari kain dilipat 1/3 di bawah bokong
ibu.
5. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan kemudian menggunakan sarung tangan steril pada kedua
tangan.
6. Menolong kelahiran bayi
Evaluasi : bayi lahir spontan pukul : 19.20 WIB langsung
menangis kuat, gerakan aktif jenis kelamin laki-laki.
7. Melakukan penilaian awal pada bayi baru lahir
Evaluasi : sisa air ketuban jernih, bayi langsung menangis, gerakan
aktif dan kulit kemerahan.
8. Mengeringkan bayi, mengganti handuk basah dengan handuk/ kain
yang kering, dan membiarkan bayi diatas perut ibu.
Evaluasi :bayi dalam keadaan baik.

21
2.2.3 Asuhan Persalinan Kala III
Tanggal : 15-10-2015
Pukul : 19.20WIB

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules dan merasa lelah

B. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Kontraksi Uterus : Keras
d. TFU : Setinggi pusat
e. Kandungkemih : Kosong
f. Tidakadabayikedua
g. Belumadatanda – tandapelepasanplasenta
h. Talipusatterlihat di vulva

C. ANALISA
Diagnosa : P1A0 inpartu Kala III

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikanhasilpemeriksaandanmemberitahuibuakandi
suntikoksitosin
Evaluasi :ibumengertidanbersedia di suntik
2. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM
Evaluasi :oksitosintelahdisuntikan di 1/3 pahabagianluar
3. Menjepit, memotong dan mengikat talipusat
Evaluasi :talipusattelahdiikat
4. Memfasilitasi IMD (InisiasiMenyusuDini)
Evaluasi :bayidiletakan di atasperutibu
5. Melakukan PTT (PereganganTalipusatTerkendali)
Evaluasi :plasentalahirspontanpada jam 19.25 WIB

22
 6. Melakukanmasase uterus
Evaluasi :kontraksi uterus baik
7. Mengecekkelengkapanplasenta
Evaluasi :plasentalahirlengkapselaputdankotiledon

2.2.4 Asuhan Persalinan Kala IV

Tanggal : 15 -10- 2015
Pukul : 19.40 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengeluh masih lemas dan Ibu merasa senang ataskelahiran
bayinya.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernapasan : 24 x/menit
d. Suhu : 36,50C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Keras
Kandung kemih : Kosong
Laserasi : Derajat 2
Perdarahan : Normal

C. ANALISA
Diagnosa : P1 A0 inpartu Kala IV

23
D.PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan memberitahu bahwa ibu
akan dijahit.
Evaluasi : ibu mengetahuinya dan bersedia untuk dijahit
2. Melakukan anastesi dengan lidocain 1%
3. Melakukan penjahitan derajat II dengan menggunakan teknik
jelujur
Evaluasi : Telah dilakukan penjahitan
4. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti
5. Memantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus uteri, kandung
kemih dan perdarahan setiap 15 menit sekali pada satu jam
pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua.
Evaluasi: Hasil observasi ada di lembar belakang partograf.
6. Membersihkan dan merapikan ibu
Evaluasi : ibu terlihat nyaman
7. Menganjurkan kepada suami untuk memberikan makanan dan
minuman kepada ibu
Evaluasi : ibu mau melaksanakan anjuran
8. Mendokumentasikan peralatan bekas pakai kedalam 0,5%
larutan klorin selama 10 menit dan membuang bahan yang
terkontaminasi
Evaluasi : peralatan bekas pakai telah terkontaminasi
9. Melepaskan sarung tangandan mencuci tangan
10. Mengobservasi tanda bahaya pada kala IV
Evaluasi : hasil observasi ada dilembar belakang partograf
11. Memastikan IMD berjalan dengan baik
Evaluasi : IMD berjalan dengan baik
12. Melengkapi partograf
Evaluasi : hasil terlampir

24
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi Asuhan persalinan merupakan bentuk catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni
pada kala I sampai dengan kala IV. Pendokumentasian meliputi pengkajian,
pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap
tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan kebidanan
adalah SOAP, yang merupakan salah satu pendokumentasian yang ada.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis.
Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan
klienya dalam masa antenatal. Seorang bidan dapat menuliskan satu catatan
SOAP untuk setiap kali kunjungan.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta.

Sarwono dkk, 2007. Buku Ilmu kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

http://isanisnurlia.blogspot.co.id/2015/06/dokumentasi-asuhan-persalinan.html

26