MAKALAH KONSEP DASAR DOKUMENTASI

Disusun Oleh:

KELOMPOK 1

NURAFNISA

RISKA

PEGI

SANTRI

VIRNI HARLIA PUTRI

AKADEMI KEBIDANAN MENARA BUNDA KOLAKA

KOLAKA

2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji kita panjatkan ke hadirat Ilahi Rabbi, Tuhan yang senantiasa melimpahkan
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua. Alhamdulillah, berkat rahmat Nya pula segala
bentuk kesukaran berbuah kemudahan dalam menyelesaikan tulisan makalah dengan
judul Konsep Dasar Dokumentasi. Salam dan taslim tak lupa kita haturkan kepada Baginda
Rasulullah SAW, Nabi akhir zaman pembawa serta penyempurna pedoman dan tuntunan
hidup bagi umat manusia di muka bumi.
Makalah ini di tulis untuk memenuhi kebutuhan dan tuntunan berbagai kalangan
dalam melakukan Dokumentasi Kebidanan. Sebagai makalah Konsep Dasar Dokumentasi, di
tujukan kepada mahasiswa kebidanan, praktisi bidan agar lebih mudah dan memahami dan
menerapkan pemberian asuhan kebidanan.
Penulis menyadari makalah ini masih sangat jauh dari sempurna. Penulis membuka
diri untuk menerima masukan dan kritikan yang membangun, demi penyempurnaan makalah
ini,semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca .

Kolaka, 19 Februari 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................. i
DAFTAR ISI................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 1
A. Latar Belakang.............................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah......................................................................................... 1
C. Tujuan........................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN............................................................................................... 3
A. Pengertian dokumentasi............................................................................... 3
B. Manfaat dan pentingnya dokumentasi......................................................... 4
C. Prinsip tehnik pendokumentasi kebidanan .................................................. 5
D. Tujuan dokumentasi kebidanan................................................................... 6
E.Fungsi dokumentasi kebidanan....................................................................... 7
F. Prinsip – prinsip pendokumentasi kebidanan ................................................. 8
G. Aspek legal dalam dokumentasi.................................................................. 9
H. Model dokumentasi pelayanan kebidanan ................................................. 10
BAB III PENUTUP....................................................................................................... 12
A. Kesimpulan................................................................................................... 12
B. Saran............................................................................................................. 12
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................... 13
 
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan
dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai
hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang
harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik
pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.
Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan.Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung
jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan.
Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status
kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.Manfaat
dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek administrasi,
aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen. 
Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan kegiatan
pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan
dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam
suatu waktu.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana syarat perdokumentasian kebidanan ?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahui dokumentasi kebidanan
2. Tujuan Khusus
1. Diketahui pengertian dokumentasi.
2. Diketahui pentingnya dokumentasi.
3. Deketahui manfaat dokumentasi kebidanan.
4. Diketahui prinsip-prinsip dokumentasi kebidanan.
5. Diketahui aspek legal.
6. Diketahui berdasarkan latar belakang didapatkan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi
            Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang
berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassete, vidio, film,
gambar dan foto (suyono trino). Dalam kamus besar bahasa indonesia adalah surat yang
tertulis/tercetak yang dapat di pakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat
nikah, surat perjanjian, dan sebagainya).
Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi
(offical) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu
catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan otentik atau
semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang
bermakna dalam pelaksanaan kegiatan(peter Sali).
            Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila di terapkan
dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan melalui
gambaran, catatan /dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada
pasien yang hampir meninggal dunia.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka: Tertutup apabila di dalam berisi
rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada
masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungan nya
yang menerima dan menghimpun informasi.           
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien,
bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam
asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/
kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).           
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan istilah rekam
medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat dirumah sakit
yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi
dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan
tentang sesuatu.
B. Manfaat Dokumentasi
Berapa manfaat dokumentasi ditinjau dari berbagai aspek antara lain yaitu :

a. Aspek Administrasi
 Untuk mendefinisikan fokus asuhan bagi klien atau kelompok
 Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim
pelayana kesehatan yang lain
 Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas )
 Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
 Untuk memberikan justifikasi
 Untuk memberikan data guna tinjauan adminitrasi dan legal
 Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional
 Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
b. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,maka dokumentasi diperlukan sewaktu-
waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh
karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,jelas, objektif, dan ditandatangani oleh
pemberi asuahan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interprestasi yang salah.

c. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi.

d. Aspek Penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat didalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi.

e. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang
belum,sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuhan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

f. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dalam fungsi bidan dalam
memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
C. Prinsip Teknik Pendokumentasian
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

A.  Isi pencatatan

1.      Mengandung nilai administratif

Misalnya pendokumentasian kegiatan merupakan alat pembelaan yang sah mana kala
terjadi gugatan.
2.      Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah
sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.
3.      Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4.      Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang dapat digunakan sebagai
objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
5.      Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang
profesi si pemakai.

B.  Teknik pencatatan

1.      Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan

2.      Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta biru atau hitam
3.      Akurat, dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4.      Ringkas, singkatan yang dapt digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
Misalnya : Kg untuk kilogram
5.      Pencatatan mencangkup keadaan sekarang dan waktu lampau
6.      Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata salah
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar, jangan
dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7.      Tulis nama yang jelas dan bubuhi tanda tangan setiap hal yan telah dilakukan.
8.      Jika catatan bersambung pada halaman yang baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Jenis – jenis pencatatan

Ada dua jenis pencatatan, yaitu :
1.      Catatan pasien secara tradisional
Merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai
catatan sendiri. Catatan ini mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar
catatan dokter, lembar riwayat medic, lembar identitas, catatan keperawatan dan laporan
khusus lainnya.
2.      Catatan berorientasi pada masalah
 Pencatatan ini berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien. System ini pertama
kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence weed dari USA, sistemnya dikenal dengan “Problem
Oriented Method (POR)”.
Komponen dasar POR, yaitu :
a.       Data dasar
b.      Daftar masalah
c.       Rencana
d.      Catatan perkembangan pasien, terbagi lagi menjadi :
1.      Catatan berkesinambungan
2.      Catatan secara naratif
3.      Catatan akan pulang/sembuh

D.  Tujuan Dokumentasi Kebidanan

           Catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan, meliputi
keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa sekarang, menggambarkan
asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
ditempat-tempat pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin, atau bidan
praktik swasta.
            Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk
formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah
sakit/puskesmas.selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga
mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1. Sebagai sarana komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
a. Ke bawah untuk melakukan instruksi
b. Ke atas untuk member laporan
c. Ke samping (lateral) untuk member saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
 Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
 Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka
perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini
penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistic
Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan
dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasaran dan teknis. Penting kiranya untuk terus
menerus member informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan,
serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang
diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan
dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari
program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga
kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan kebidanan daam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup
seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar
menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.
9. Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan, system, dan sumber
daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah
departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan
sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah
outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.
10. Untuk memberi instruksi
Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan
instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

E. FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN

Fungsi dari dokumentasi adalah :
a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan 
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien
 d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate)
pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal
dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang
dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

F. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga bagi
tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip
dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :
1. Ditinjau dari isi
 Menpunyai nilai administative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dapat digunakan
sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
 Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum.bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan,dimana bidan sebagai pemberi jasa,maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-
waktu,sebagai barang bukti dipengadilan.oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara
lengkap,jelas,objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
 Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi,semua tindakan kebidanan yang belum,sedang,dan
telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau
pertimbangan biaya kebidanan bagi klien
 Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi kesehatan lainnya
 Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang terdapat didalamnya dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan
2. Ditinjau dari teknik pencatatan
a. Menncantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
b. Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
c. Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat proses pencatatan
d. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi
e. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur
penilaian,misalnya:tampaknya,rupanya dan yang bersifat umum
f. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan
g. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk
keadaan,tanda,gejala,warna,jumlah,dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan
h. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
i. Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
j. Coretan harus disertai paraf disampingnya
Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut :
 Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah dibaca,dimengerti,
dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca
 Conservatism
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang
dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat
dihindari kesimpulan yang tidak akurat.sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas
pemberi asuhan
 Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa
 Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang
sangat diperlukan.untuk memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan
teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,laboratorium, dan
pemeriksaan tambahan.
 Irrefutability (jelas dan objektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,bukan
data samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan
 Confidentiality (rahasia)
Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau
melindungi rahasia pasien yang bersangkutan
 Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan
nama dan identifikasi yang jelas)
 Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat                                 
Dalam keadaan emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu
ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
 Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan

G. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

     Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumentsai pelayanan
kesehatan yang sangat menentukan yang mengkomunikasikan informasi penting tentang
pasien ke berbagai profesional.Dalam kasus hukum,rekam medis dapat menjadi landasan
berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri Bidan,Perawat,Dokter atau fasilitas.
Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan informasi penting
tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses kebidanan dan
memenuhi kewajiban profesional bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data
dalam pencatatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang
pasien dan pemberian asuhan kebidanan. Evaluasi status pasien harus dimasukan dalam
catatan tersebut.
Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdapat 2 tipe tindakan legal:
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindkan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan .
            Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnyandilakukan.Jika bidan tidak melaksanakan atau
menyelesaikan suatau aktivitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut
melakukan mal praktik. Dokumentasi kebidanan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu
harus meberikan lapporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai
petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry
tersebut, antara lain :
a. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
c. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat
diikuti kesalahan tindakan.
d. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
e. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
f. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
g. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
h. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang
ditulisnya.
i. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
j. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek
hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain :
a. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
b. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
c. Tulisan harus jelas dan rapi.
d. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
e. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
f. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
g. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital memudahkan
pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
h. Catat nama pasien di setiap halaman  bertujuan untuk mencegah terselipnya
halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
i. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
j. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi
darurat.
k. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
 l. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
m. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
n. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
o. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
p. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal
secara hukum, antara lain :
a. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.
b. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.
c. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang
melampauin batas standar asuhan kebidanan.
d. Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.
e. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan pada
orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.

Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan hukum dalam
dokumentasi kebidanan, yaitu :
a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
c. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan pasien terluka.
e. Penghentian obat oleh bidan.
f. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat
dikenakan sanksi, antara lain :
a. Melalaikan tugas.
b. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
c. Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
d. Kerugian yang aktual
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari
berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung
nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.Potter dan Perry
(1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar.

B. Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu banyak
memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat memahami isi dari
makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya untuk mahasiswa Akademi
Kebidanan Budi Mulia Prabumulih dan bagi lembaga pendidikan Akademi Kebidanan Budi
Mulia Prabumulih.
 DAFTAR PUSTAKA

Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta.

Bennet and Linda, 2005, Myles Textbook for Midwifery, UK London

Seller, P.M., 2000, Midwifery, Vol. 1 dan 2, 1st Edition, Juta & Co.Ltd, Cape Town
Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury:
England

 http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-
sor.html#ixzz4AdX0bmbb