MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANANAN JUDUL

(Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Penugasan Mata Kuliah
Dokumentasi Kebidanan )

Disusun Oleh :

Nama : Aisyah Wiranda

Nim : P1337424520054

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG DAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wa ta’ala, atas

berkat dan karunianya saya dapat menyelesaikan makalah Tak lupa pula penulis
haturkan shalawat serta salam kepada junjungan Rasulullah Muhammad SAW.
Semoga syafaatnya mengalir pada kita di hari akhir kelak.

Penulisan makalah berjudul ‘Dokumentasi kebidanan’ bertujuan untuk

memenuhi tugas mata kuliah dalam penyusunan penulis menyampaikan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu
terselesaikannya makalah  ini dan memohon maaf apabila masih banyak terdapat
kekurangan dalam penulisan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini banyak  kekurangan , untuk itu saya

sebagai penulis menerima saran maupun kritik dari pembaca demi kesempurnaan
makalah ini.

Palembang, Oktober 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................II
DAFTAR ISI...................................................................................................III
BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................................1
1.1 Latar Belakang.............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah........................................................................................2
1.3 Tujuan..........................................................................................................2
1.4 Manfaat........................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................3
1.1 Pengertian Dokumentasi..............................................................................3
1.2 Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi.......................................................4
1.3 Prinsip Tehnik Pendokumentasi Kebidanan................................................6
1.4 Tujuan Dokumentasi Kebidanan.................................................................7
1.5 Fungsi Dokumentasi Kebidanan..................................................................8
1.6 Prinsip – Prinsip Pendokumentasi Kebidanan ............................................9
1.7 Aspek Legal Dalam Dokumentasi.............................................................12
1.8 Model Dokumentasi Pelayanan Kebidanan..............................................19
BAB III PENUTUP
3.1.......................................................................................Kesimpulan
40
3.2.................................................................................................Saran
40
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

  Kebidanan di Iindonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional . semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu menunjukkan
kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang
di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja
yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan
akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dan
mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk
memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
       Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-
langkah manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan
masalah atau pengambilan keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus
dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis.         
Dokumentasi ini perlu karna dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada
kejadian gunggatan, maka dokumentasi kebidanan dapat memebantu. Bidan
sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat
dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan
baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,
sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat
dijadikan data penelitian dan pendidikan, dan mempunyai nilai hukum
merupakan dokumentasi yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang
 harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan
oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang di maksud dengan dokumentasi?
2. Apa Tujuan, Maanfaat dokumentasi dalam praktek Kebidanan?
3. Apa Prinsip-prinsip dokumentasi dalam kebidanan dan model dokumentasi
dalam kebidanan?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi
2. Untuk mengetahui apa tujuan, manfaat dokumentasi dalam praktek
kebidanan
3. Untuk mengetahui apa saja yang menjadi prinsip-prinsip dokumentasi
dalam kebidanan dan apa saja model dokumentasi dalam kebidanan.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi

            Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik
yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita
suara/cassete, vidio, film, gambar dan foto (suyono trino). Dalam kamus besar
bahasa indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat di pakai sebagai
bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya).
Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas
resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat di
artikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan
sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di
jadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses
pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan(peter Sali).
            Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila
di terapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk

menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode
tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan
melalui gambaran, catatan /dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan
kebidanan,
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan
pada pasien yang hampir meninggal dunia.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka: Tertutup apabila di
dalam berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di
sebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu
berinteraksi dengan lingkungan nya yang menerima dan menghimpun
informasi.           

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan

pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan
merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/ kejadian
yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan).           

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan

istilah rekam medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa,
pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang
kepada seorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan di unit-unit
rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi
dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu
pencatatan tentang sesuatu.

2.2 Manfaat Dokumentasi

Berapa manfaat dokumentasi ditinjau dari berbagai aspek antara lain yaitu :

a. Aspek Administrasi
 Untuk mendefinisikan fokus asuhan bagi klien atau kelompok
 Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat
anggota tim pelayana kesehatan yang lain
 Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan
(perbaikan kualitas )
 Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
  Untuk memberikan justifikasi
 Untuk memberikan data guna tinjauan adminitrasi dan legal
 Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional
 Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

b. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa,maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti
dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara
lengkap,jelas, objektif, dan ditandatangani oleh pemberi asuahan, tanggal
dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interprestasi yang salah.

c. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

d. Aspek Penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi.

e. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan
atau asuhan yang belum,sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuhan atau pertimbangan
dalam biaya bagi klien.

f. Aspek Manajemen
 Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dalam fungsi
bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

3 Prinsip Teknik Pendokumentasian

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik
pencatatan.

A.  Isi pencatatan

1.      Mengandung nilai administratif

Misalnya pendokumentasian kegiatan merupakan alat pembelaan yang sah
mana kala terjadi gugatan.
2.      Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum
bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.
3.      Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan
yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4.      Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang dapat digunakan
sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang
terjadi di masa lalu.
5.      Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di
bidang profesi si pemakai.

B.  Teknik pencatatan

1.      Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan

2.      Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta biru atau hitam
 3.      Akurat, dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya
secara faktual
4.      Ringkas, singkatan yang dapt digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai. Misalnya : Kg untuk kilogram
5.      Pencatatan mencangkup keadaan sekarang dan waktu lampau
6.      Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian
tulis kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar, jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika
ada penghapusan.
7.      Tulis nama yang jelas dan bubuhi tanda tangan setiap hal yan telah
dilakukan.
8.      Jika catatan bersambung pada halaman yang baru, tandatangani dan
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Jenis – jenis pencatatan

Ada dua jenis pencatatan, yaitu :

1.      Catatan pasien secara tradisional
Merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber
mempunyai catatan sendiri. Catatan ini mempunyai enam bagian, yaitu :
catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medic, lembar
identitas, catatan keperawatan dan laporan khusus lainnya.
2.      Catatan berorientasi pada masalah
Pencatatan ini berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien. System ini
pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence weed dari USA, sistemnya
dikenal dengan “Problem Oriented Method (POR)”.
Komponen dasar POR, yaitu :
a.       Data dasar
b.      Daftar masalah
c.       Rencana
d.      Catatan perkembangan pasien, terbagi lagi menjadi :
1.      Catatan berkesinambungan
2.      Catatan secara naratif
 3.      Catatan akan pulang/sembuh

4  Tujuan Dokumentasi Kebidanan

           Catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan,
meliputi keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa sekarang,
menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan
kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan ditempat-tempat pelayanan
kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin, atau bidan praktik swasta.
            Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya
walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan
dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit/puskesmas.selain sebagai suatu
dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan
kebidanan yang telah diberikan.

Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Sebagai sarana komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:

a. Ke bawah untuk melakukan instruksi

b. Ke atas untuk member laporan
c. Ke samping (lateral) untuk member saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:

 Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan
untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan
asuhan kebidanan pada pasien.
 Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
 Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan
yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah
antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern,  artinya
dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistic
Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasaran dan teknis. Penting
kiranya untuk terus menerus member informasi kepada orang tentang apa yang
telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang
telah ditetapkan.

4. Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap
asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan
satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan
rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit
jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan
kebidanan daam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten
mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.

8. Untuk menetapkan prosedur dan standar

Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan,
sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan
prosedur tersebut.

9. Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan, system,
dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan
atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya
dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat
mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi
dan standar yang telah ditetapkan.

10. Untuk memberi instruksi

Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan
penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

5 FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN

Fungsi dari dokumentasi adalah :
a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan 
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
 e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela
(advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan
pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus
pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam
pengusutan dan pembuktian.

6 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri
juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu
memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :

1. Ditinjau dari isi

 Menpunyai nilai administative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dapat
digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada
klien

 Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum.bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan,dimana bidan sebagai pemberi jasa,maka dokumentasi dapat digunakan
sewaktu-waktu,sebagai barang bukti dipengadilan.oleh karena itu data-data harus
di identifikasi secara lengkap,jelas,objektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan
 Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi,semua tindakan kebidanan yang
belum,sedang,dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan
sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien

 Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya

 Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang terdapat
didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi kebidanan

2. Ditinjau dari teknik pencatatan

a. Menncantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
b. Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
c. Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh
institusi untuk mempercepat proses pencatatan
d. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau
observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi
e. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian, misalnya:
tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
f. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi
dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan
g. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda,
gejala, warna, jumlah, dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan
h. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
i. Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang
perlu ditulis
j. Coretan harus disertai paraf disampingnya

Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut :

 Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah
dibaca,dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga
mudah dibaca
 Conservatism
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data
yang dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari
pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat.sebagai akhir
catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan

 Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu
untuk memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang telah atau
sedang diperiksa

 Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang
sangat diperlukan.untuk memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan dengan
menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari
pasien,laboratorium, dan pemeriksaan tambahan.
 Irrefutability (jelas dan objektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang
ada,bukan data samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan

 Confidentiality (rahasia)
Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib
menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan

 Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara lengkap

(dengan nama dan identifikasi yang jelas)
 Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat                
 Dalam keadaan emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan,
perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara
berurutan
 Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan

7 ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

     Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumentsai
pelayanan kesehatan yang sangat menentukan yang mengkomunikasikan
informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional.Dalam kasus
hukum,rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai
alat pembela diri Bidan,Perawat,Dokter atau fasilitas.
Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan
informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk
mendokumentasikan proses kebidanan dan memenuhi kewajiban profesional
bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data dalam pencatatan
tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang pasien
dan pemberian asuhan kebidanan. Evaluasi status pasien harus dimasukan dalam
catatan tersebut.

Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdapat 2 tipe tindakan

legal:
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan

masyarakat secara keseluruhan .

            Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang
bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnyandilakukan.Jika bidan
tidak melaksanakan atau menyelesaikan suatau aktivitas atau mendokumentasikan
secara tidak benar, dia bisa dituntut melakukan mal praktik. Dokumentasi
kebidanan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus meberikan lapporan
yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.
 Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan
legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal
menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain :
a. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain.
c. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis
dapat diikuti kesalahan tindakan.
d. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat
dipercaya.
e. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
f. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
g. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang
benar.
h. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas
informasi yang ditulisnya.
i. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan
tidak berubah”.
j. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan
serta titel.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi
aspek hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain :
a. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
b. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
c. Tulisan harus jelas dan rapi.
d. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan
umum.
e. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
f. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
g. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda
vital memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan
pasien.
 h. Catat nama pasien di setiap halaman  bertujuan untuk mencegah
terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
i. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
j. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali
dalam kondisi darurat.
k. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
l. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
m. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
n. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
o. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
p. Catat hasil laboratorium yang abnormal.

Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai
aspek legal secara hukum, antara lain :
a. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.
b. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut
hukum.
c. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan
wajar yang melampauin batas standar asuhan kebidanan.
d. Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan
kebidanan.
e. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau
gugatan pada orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.

Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan

hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu :
a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
c. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan pasien terluka.
 e. Penghentian obat oleh bidan.
f. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum
tindakan dapat dikenakan sanksi, antara lain :
a. Melalaikan tugas.
b. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
c. Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
d. Kerugian yang aktual

8 MODEL DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN   

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan

dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model
pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented
Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks
dan Komputer.

A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) 

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan
pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
1. Pengertian 
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
 data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 
4. Komponen
Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a. Data Dasar
1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik
subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
2) Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)

3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana

mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah
dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah
ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan
keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan
memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik
tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal
kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan
masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut
untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai
indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut
dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus
mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi
terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada
dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi
pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka
panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan

1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis
instruksi rencana asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan
terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan
dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan
untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara
khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
kebidanan
c) Pendidikan klien
 Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team
kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang
diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan
dengan kesehatan

c. Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem

pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format
khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman
kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi.
Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow
sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan
memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai
tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up
waktu pasien pulang.

1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap

masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR 

a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
 susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah
yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk
pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan.

b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan
tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak
 lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis,
bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk
follow up.

B. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

Pengertian 
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian,
semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota
tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari
dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan
lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing. 
Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perlkembangan klien sulit di monitor.

C. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) 

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.

2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
 b. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

D. KARDEKS
1. Pengertian
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun
1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model
ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat
catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir
adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk
mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data.
Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur,
dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi
incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan
catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi
tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy
(1988, cit. Iyer and Champ, 2005).

2. Komponen
1.  Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk
lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan
catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat
unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian
fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh
 yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian
belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus
dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara
lain:
√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yang ditemukan.
* tanda bintang   :           hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan
dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.
→ anak panah     : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data
yang bertanda bintang).
Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk
mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak
termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis
keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar
diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar  masalah
dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi
dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “
bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian
instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian,
yaitu:
√ tanda centang  : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yang ditemukan.
* tanda bintang   : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.
→ anak panah     : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data
yang bertanda bintang).
Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan
catatan pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi
perawat untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.
2.   Standar Praktik
 Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting
dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap
standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan
rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena,
perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang (√)
digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*)
menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya
penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.
3.    Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas
intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari
populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol
menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan
implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan
diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati
tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.
4.    Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan
dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal
sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap
system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik
sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang
sesuai. Hasil yang abnormal  dijelaskan pada sisi kanan halaman.
5.    Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar
bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus
pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang
berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang
mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan
intervensi.
6.    Catatan perkembangan SOAP
 Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode
SOAP atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan
lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam
catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system
CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):
a.      Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali
dinonkatifkan atau diselesaikan.
b.      Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
c.      Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
d.      Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.
Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri
untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan
abnormal. Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian
rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment,
integumentary assessment.  Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan
cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara
lain: data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi
(menggunakan bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang
(menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis
keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan
system KARDEX).
Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah:
1.     Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00:
Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih,
tidak batuk dan tidak ada sputum.
Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan
nafas
2.     Penemuan signifikan:
3.     Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.
Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara
lain:
1.     Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi
perawatan yang berinteraksi dengan pasien.
2.     Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau
kertas coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara
dicatat dalam catatan permanen.
3.     Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat
dan sangat berguna bagi perawat.
4.     Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi
pengakjian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.
5.     Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan
terhadap adanya pengkajian normal.
6.     Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin.
Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif
informatif.
7.     Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu
yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model
dokumenasi CBE ini, antara lain:
1.     Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis
keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan.
Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam
lembar alur perawat / dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi,
maka dalam catatn perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian
data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis
dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama
dengan rencana perawatan.
2.     CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register
Nurse, RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik
perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse,
LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak
semua perawatnya RN, mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan
sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk
 pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus
menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.
3.     Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system
pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada
berbagai alat dokumentasi.
4.     Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE.
Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan
hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi
dokter  dan kesultan mentaati standar praktik.
5.     Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini
lebih luas diterima.
6.     Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah
meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap
prinsip-prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan
tentang validitasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten
gagal member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan intervensi
dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun
standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan
pemberian perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan
system CBE:
a.     Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan
dengan jelas
b.     Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
c.     Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan
dari pengadilan yang buruk

E.     Sistem Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer
yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi
yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.
Secara umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa
keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan
pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan
meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik,
antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan
pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah
kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral
kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system komputerisasi,
adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata
terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup
besar untuk pengadaan beberapa unit computer.
Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit,
meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak
pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data
pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE,
pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien
dan catatan perkembangan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi
ini, antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk,
pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data,
legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi
keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi.
Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang
paling diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan
kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli system informasi
komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan. Berbagai
kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer
dengan berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer
(computer based patient records, CPR).
Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)
Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:
1.     Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus
dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien
daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan
hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin
sulit untuk mencari informasi intinya.
2.     Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak
dapat dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang
berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak.
System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara
tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau
institusi lain.
3.     Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi
yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan
kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan
pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien
pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
4.     Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan
dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan
kebidanan.
Prasyarat diberlakukannya CPR
Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut
ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and
Champ, 2005):
1.     Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan
fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis
yang akan disimpan
2.     Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data
klinis yang arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan
semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi
media mengenai pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.
3.     Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat
(seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).
4.     Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan
kebutuhan individu.
5.     Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung
proses klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus
mencakup akses ke system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis,
umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya  semua yang akan digunakan
dalam pembuatan keputusan klinis.
Set data minimum dan elemen data kesehatan inti
Banyak hal yang perlu  dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas.
Pembuatan kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk
sector pemerintah dan swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data
minimum didefinisikan sebagai ‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan
definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari
system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari
berbagai pengguna’ (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005)
Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada
adalah Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data
Set, dan Long Term Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data
tersebut mendorong dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing
Aministration kepada Medicare dan Medicaid Healt Insurance Portability and
Accountability Act 1996, yang mengharuskan pemakaian set data standar nasional
untuk berbagai transaksi layanan kesehatan administrative dan financial.
Pemerintah setempat merekomendasikan sebagai unsure data untuk pasien yang
dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc Cornick et al,1997
cit.Iyer and Champ, 2005).
Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan
Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan
pelayanan kesehatan, maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang
sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman
elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan system komputerisasi di
sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.
Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan
kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan
pasien. Jenis aplikasi ini member informasi demografi pasien secara sederhana
terkait juga dengan keadaan financial pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen
software mulai membuat software yang dapat digunakan untuk pendokumentasian
asuhan keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, semakin banyak produk
dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan
kesehatan.
Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan
murupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh
masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit
berbeda dengan unit yang lain di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini
hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan pemakaian system. Untuk
mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat software akan
menggunakan bahasa computer yang sama.
Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit,
sekedar mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan
lainnya ke unit perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki
kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor
di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka
bisa segera diatasi.

Hambatan pengenalan system komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli
dan menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan
menggunakan system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan
antara lain:
1.      Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi
kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.
2.      Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system
komputerisasi.
3.      Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi
informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila
melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.
4.      Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa
diantaranya  dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak
memiliki pengalaman keperawatan.
5.      Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan
dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.
6.      Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat
perkembangan dan penggunaan system informasi computer
7.      Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa
teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan
langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien
akan dilanggar.
8.      Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan
computer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan
systkomputerisasi.
Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi
Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum
adalah sbb:
1.      Catatan dapat di baca
2.      Catatan yang siap tersedia
3.      Produktivitas bidan/perawat membaik
4.      Mengurangi kerusakan catatan
5.      Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan
6.      Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
7.      Saran, pengingat dan peringatan klinis
8.      Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi
9.      Laporan tercetak secara otomatis
10.    Dokumentasi sesuai standar profesi
11.    Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
12.    Peningkatan pengetahuan tentang hasil
13.    Ketersediaan data
14.    Pencegahan kesalahan pemberian obat
15.    Mempermudah penetapan biaya
16.    Mencetak instruksi pemulangan
Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya,
dibeberapa tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk
dokumentasi. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah
sbb:
1.    Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal,
mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi
downtime, fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data
subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.
2.    Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga
privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang
terkomputerisasi.
Rekomendasi pemilihan system komputerisasi
Perubahan yang cepat di  bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa
peraturan lama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack
(1998, cit. lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:
1.    Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan
berate lebih baik.
2.    Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar ; peraturan baru:
beli software hanya yang diperlukan saja.
3.    Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu
yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.
4.    Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan
baru: tetap bersama beberapa produsen.
5.    Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen
mengurusnya ; peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan
keuntungan.
6.   Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang
tinggi : ;  peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.
 BAB III

PENUTUP

3.1    Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen

asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi kebidanan
mempunyai manfaat dari berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan
informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu.
 Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan
sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi,
dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan,
nilai riset dan nilai edukasi.Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001)
memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan
benar.

3.2    Saran

Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu banyak
memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat memahami isi
dari makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya untuk mahasiswa.

DAFTAR PUSTAKA

Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta.

Bennet and Linda, 2005, Myles Textbook for Midwifery, UK London

Seller, P.M., 2000, Midwifery, Vol. 1 dan 2, 1st Edition, Juta & Co.Ltd, Cape
Town

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers,
Sudbury: England