FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

RS/PUSKESMAS/RB/BPS : RSUD H,Hanafie Pj. Ruangan : paridah

NOMOR RM : Tanggal/Pukul Pengkajian :
Mahasiswa : kelompok VI Sumber Informasi Tempat Pelayanan
NIM : Teman √ Orang tua/keluarga
Nakes:… Sendiri
Pembimbing :herinawati,M.Keb
A. BIODATA :
Nama klien/ibu :H Nama suami : Tn A
Umur : 18 th Umur : 22 th
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Melayu Suku Bangsa : melayu
Alamat : Dsn babeko Alamat :Dsn babeko
No.Telp/HP : No.Telp/HP :
Bahasa : Melayu Bahasa : Melayu
Penanggung jawab :
Nama : Tn A Pekerjaan : Swasta
Umur : 22 th Alamat : Dsn babeko
Hubungan dengan klien : suami No.Telp/HP :
B. DATA SUBJEKTIF
1. TUJUAN KUNJUNGAN
Ingin memeriksakan kehamilan
KELUHAN
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena beberapa waktu belakangan ini
keluar darah berwarna coklat kehitaman dan gumpalan darah dari kemaluan ibu
2. Ibu merasa cemas dengan keeadan kehamilannya
3. Mual muntah berlebihan
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche:.13th, lamanya haid 7 hari, jumlah darah haid 3X ganti pembalut, siklus haid 28
 hari
Teratur/tidak teratur: teratur Konsistensi: cair HPHT: 7-5-2021 TP:14-02-
2022
Usia saat kawin : 18 th
3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : 1th, kawin-1 tahun, dengan suami 1 th, ke-2 th
Usia saat kawin :18th
4. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
N Tgl/Tahu Tempa Umur Jenis Penolong Penyuli Anak Keadaan
o n Partus t Hamil Persalina Persalina t Kel/B Anak Skrg
Partus n n B
1 - - - - - - - -
2
3
4
5
5. Riwayat Kehamilan Saat Ini : G1 P0 A0 H0
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK : 8 minggu/bulan,
Di Poskesdes Oleh : Bidan Sri Patrawati Am.Keb

Masalah yang pernah dialami :

Masalah yang pernah dialami :
Hamil Muda : √ mual √ muntah √ perdarahan

Lain-lain :………………………..
Hamil Tua : pusing Sakit kepala perdarahan
Lain-lain
Gerakan janin : Terasa √ Tidak Terasa
Gerakan terakhir jam :
Imunisasi :
√
TT2 Hepatitis
Lain-lain

Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini : tidak ada

6. Riwayat penyakit/operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan)
Tidak ada

7. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
- Kanker - Penyakit hati - Hipertensi - DM - Penyakit Ginjal
Myoma Epilepsy Kelainan bawaan - Alergi - Hamil kembar
- Lain-lain: - -
8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
- Infertilitas - Infeksi virus - PMS - Servisitis kronis - Endometritis
Myoma - Polip servix - Kanker kandungan Operasi kandungan
- Lain-lain :………………………………………. -
9. Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai : belum pernah ber KB Lama : -
Komplikasi/masalah: -
10. Pola Makan / Minum
Makan : 3 kali/hari
Minum : 10 kali/hari
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
Nasi,lauk , sayur dan buah
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)
11. Pola Eliminasi :
BAB : 2 Kali/hari
BAK :5 Kali/hari
Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
tidak ada
12. Pola Istirahat :
Tidur : 8 jam/hari, Tidur terakhir jam :
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat :
tidak ada
13. Pola Seksualitas
Frekuensi : 2-3 x/minggu
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola seksualitas :
Tidak ada
14. Riwayat Psikososial
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
√ Diharapkan Tidak diharapkan
 Alasan karena hamil pertama
Social support dari : √ Suami √ Orang tua √ Mertua √ Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT - Fisik - Psikologis
Dan lain-lain…………………..
15. Perilaku kesehatan :
√
Penggunaan miras : Ada Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada √ Tidak
Merokok : Ada Tidak
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : √

Memakai benda tajam √ Membawa tumbuh-tumbuhan

Lain-lain: ……………

Jambi, 20
Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) ( )
Dosen Pembimbing

( )

1. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sikap tubuh : Lordosis Kiposis Scoliosis Normal
Cacat :………………..
o
Tanda-tanda 90/60 TD 26 P x/i 88 N x/i 36 S C
6
vita2l : √ mmhg
Turgor : Baik Kurang Jelek
Tinggi Badan : 160 Cm
BB (Sesuai Indikasi) : 50 Kg
BB sebelum hamil : 53 Kg
Rambut/kepala : √ Bersih Kotor Rontok Lain-lain………
Mata : sclera : Ikterus √ Tdk. Ikterus
Konjungtiva : √ Pucat Tdk. Pucat
Penglihatan : √ Jelas Kabur Lain-lain………
Alat bantu : - Kacamata - Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema √ Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain :
Bibir : √ Kering Pecah-pecah Inflamasi Lain-lain………
Rahang dan lidah : Pucat Sakit Lesi
Gigi : - Palsu √ - Karies - Lain-lain:………………..
Telinga : √ Tdk. Tampak kelainan Lain-lain:………………..
Alat bantu dengar
Leher : - Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran vena jugularis
-
- Pembesaran kelenjar getah bening
Payudara : √ Simetris Asimetris Kemerahan
Bengkak Benjolan Dimpling
Putting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor
Areola mammae : √
Bersih Kotor √ Hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI : Tampak kolostrum √ Tidak tampak kolostrum

Abdomen :
-Bekas operasi : Ada Lokasi………………… √ Tidak ada
-Pembesaran : Ada Tidak ada
√
-Gerakan Janin : Ada Tidak ada
√
-Striae : Tidak ada Livide Albikans
√
-Linea : Alba Nigra Fusca
-Palpasi Kelembutan √
Pembesaran hati/lien Mass
√
Suprapubis tenderness
-TFU 22 cm, , Letak Punggung: - , Presentasi - , Penurunan -
-TBJ 1550 gr
-Lain-lain -
-DJJ Belum terdengar
√
- Frek x/i - Teratur Tdk. Teratur - Kuat Lemah
Punctum Maksimum -
Cm - Sebelah - -
-
Punggung dan pinggang : CVAT Ada v Tidak ada
Nyeri Ketuk Ada Tidak ada
v
Ekstremitas Tdk. Tampak cacat Cacat Varises
√
Edema………..
√
Refeleks Patella Positif : kanan/kiri………… Negatif : kanan/kiri
√
Akral Dingin Pucat Kebiruan Normal
√
Ano genital
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban
√
Tanda-tanda PMS :………………………….
- - -
 Palpasi Pembengkakan kelenjar Skene Bartholini Lymfe
Lain-lain :…………………..
2. Pemeriksaan Penunjang
HCG : 15000 Hb : 9 gr% CT/BT : / Ht :
lu/ml
Gol. Darah : B Tempat / tgl Rsud H.Hanafie
Lain-lain :…………………………………………………………………………..
Urine : Protein : Reduksi :
Lain-lain : ………………………………
CTG : tidak terdengar denyut USG : terlihat gambaran seperti sarang tawon
jantung janin tanpa disertai adanya janin,di temukan gambaran
snow strom atau seperti badai salju
Ro : tidak ditemukan tulang janin
3. Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format -
Diagnosa : ibu NY.H.G1.P0.A0.H0 dengan hamil 14-15 minggu dengan molahidatidosa

Masalah : - ibu mengeluh keluar darah coklat kehitaman dan gumpalan darah dari
kemaluan
- Ibu merasa cemas dengan keaadan kehamilannya
- Mual dan muntah

No Perencanaan Rasionalisasi

1. Beri informat consen Agar pasien dan keluarga dapat mengerti

dan mengetahui keaadan ibu dan
Tindakan yang
akan dilakukan terhadap ibu
Beritahukan ibu dan keluarga tentang hasil
2.
pemeriksaaan dan keaadan ibu saat ini Agar ibu dan keluarga mengetahui hasil
pemeriksaan dan kondisi saat ini
3. Beritahu ibu dan keluarga tentang
molahidatidosa Agar ibu dan keluarga dapat mengerti
tentang molahidatidosa dan ibu dapat
mengerti apa yang terjadi pada
kehamilannya saat ini
4.
Beri dukungan psikologis Agar ibu dapat tetap semangat dan ibu
dapat menerima keaadannya saat ini

5.
Penambahan volume cairan yang Dengan penambahan cairan dapat
berhubungan dengan pendarahan memperbaiki keaadan umum ibu

6.
Melakukan kuretase Agar jaringan jaringan molahidatidosa
dapat di bersihkan dari cavum uteri
Nama: NY.H NO.RM: RUANG kebidanan

Umur: 18 th JK TANGGAL 19 AGUSTUS 2021 KELAS :2

:P
DIAGNOSIS : NY H G1,P0,A0,AH0 hamil 14-15 minggu dengan molahidatidosa
Masalah :
1. Keluar darah bewarna coklat kehitaman dan gumpalan darah dari kemaluan
2. Mual muntah berlebihan
3. Ibu cemas dengan keaadan kehamilannya

Tanggal /pkl Catatan pelaksanaan Nama &

paraf
19-08-2021 1. Melakukan informat concent
2. Memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada ibu hamil
-Keaadan umum: baik
-Keaadan emosional: cemas
-TTP : 14 januari 2022
-Usia kehamilan : 14-15 minggu
-Observasi vital sign
-TD:90/60 Mmhg suhu; 36 c, Nadi :88 x/m, pernapasan: 26xm
-BB: 50kg TB: 160 cm
-Palpasi abdomen: tidak teraba
-TFU :22cm
-Kontraksi : tidak ada
-Auskultasi:
-DJJ: tidak ada
-Frekuwensi: -

3. Memberikan informasi tentang molahidatidosa kepada ibu dan

keluarga,pengertian,tanda tanda kehamilan mola, dan penanganan
molahidatidodosa.
4. Memberikan semangat kepada ibu dan keluarga sehingga dapat
menerima keaadan kehamilan saat ini
5. Memberikan cairan RL 40tts/mnt
6. Melakukan Tindakan kurtase

CATATAN PELAKSANAAN
 CATATAN EVALUASI

NAMA : NY H NO. RM : RUANG

UMUR : 18th JK :P TANGGAL: 19-08-2021 KELAS:2
DIAGNOSIS : NY H G1,P0,A0,AHO dengan molahidatidosaa
MASALAH :
1. Keluar darah bewarna coklat kehitaman dan gumpalan darah dari kemaluan
2. Ibu merasa cemas dengan kehamilannya
3. Mual dan muntah
TANGGAL/PK NAMA&PARA
CATATAN EVALUASI
L F
19-08-2021 1. Ibu dan keluarga dapat mengerti keaadan ibu dan
Tindakan yang akan dilakukan
2. Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan
3. Ibu mengerti dan memahami tentang molahiatidosa
4. Ibu semangat dan menerima kondisi kehamilannya
5. Keadaan umum ibu membaik setelah di berikan
cairan
6. Jaringan mola sudah dikeluarkan

Jambi, 20

Mengetahui

Pembimbing Mata Kuliah

 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADAIBU HAMIL NY”H”
G1,P0,A0,AH0 GRAVIDA 14-15 MINGGU DENGAN MOLAHIDATIDOSA
DIRSUD H.HANAFIE MUARA BUNGO 2021
HARI/TG SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PA
L RA
F
JUMAT DS: DO: DX: - melakukan
19-8-21 1. Ibu - k/u :baik Ibu G1,P0,A0, AH 1 gravida 14-15 mg informen consen
PUKUL mengatakan - kesadaran: dengan molahidatidosa - memberitahukan
09.00. inikehamilan compasmentis hasil pemeriksaan
WIB pertama - emosional:tampak Dasar: kepada ibu dan
2. ibu gelisah  ibu mengatakan ini kehamilan keluarga
mengatakan TTV: pertama - memberitahukan
usia TD:90/60mmhg  HPHT: 7-05-2021 tentang
kehamilan 4 N : 88x/mnt  ibu mengataka usia kehamilan 4 molahidatidosa
bln RR:26x/mnt bln kepada ibu dan
3. ibu S :36,  Hasil USG : terlihat seperti keluarga
mengatakan  DJJ:tidak ada sarang tawaon tanpa disertai - memberikan
keluar darah  palpasi TFU adanya janin semangat kepada
berwarna 22cm  Ro: tidak terlihat tulang janin ibu
coklat  lab: HB 9 gr%  Ibu mengatakn mual dan muntah - memberikan
kehitaman dan  hasil USG : berlebihan cairan RL
gumpalan tampak seperti 40x/mnt sampai
 Adanya gumpalan darah yang
darah sarang tawon keaadan ibu baik
bewarna coklat kehitaman
4. ibu tampa disertai - melakukan
MASALAH:
mengatakan adanya janin kuretase untuk
ibu merasa cemas dengan keadaannya
cemas tentang  hasil Ro : membersihkan
KEBUTUHAN:
keadaan  tidak sisa-sisa jaringan
-Informasi tentang
kehamilannya ditemukan molahidatidosa
Keadaannya
5. ibu mengatakn tulang janin -dukungan emosional
sering mual
DX POTENSIAL:
dan muntah
-molahidatidosa