TUGAS ASKEB KEHAMILAN PATOLOGIS

JABFUNG BIDAN ANGKATAN 1

KELOMPOK 5

ANGGOTA KELOMPOK :
ICE FEBRIANSI
NELI HARTATI
HJ.KHASMANIDAR
WENNI ANGGREYNI
EFRINAYANTI

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.R DENGAN SOLUSIO PLASENTA
PUSKESMAS: PKM SEMERAP Pj. Ruangan: Erdawati

NOMOR RM : 098/PS/2021 Tanggal/Pukul pengkajian : 06-11-2021/ 09.00

WIB
Pembimbing : Ika Murtiyani,S.ST,M.KEB Sumber Informasi tempat Pelayanan

√ Teman √Orang tua/Keluarga

Nakes:………. √ Sendiri

1. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA:

Nama klien/ibu : Ny. R Nama suami : Tn. T

Umur : 16 tahun Umur : 20 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : RT.02 kel.Wijaya Pura Alamat : RT.02 kel.Wijaya Pura
No. Telp/HP : - No. Telp./HP :-
Bahasa : Indonesia Bahasa : Indonesia

Penanggung jawab:
Nama : Tn. T Pekerjaan : Swasta
Umur : 20 tahun Alamat : RT.02 kel.Wijaya Pura
Hubungan dengan klien: Suami No. telp./HP : -

B DATA SUBYEKTIF
1 ALASAN KUNJUNGAN/ KELUHAN
ibu mengeluh perutnya terasa kencang,dan adanya kontraksi dan keluar darah merah kehitam-
hitaman dari vagina.
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 14 th, lamanya haid : 7 hari, jumlah darah haid : ± 100 cc Siklus Haid: 28 hari,
Teratur, HPHT: 01-04-2021, Perkiraan Partus :08-01-2022
Masalah lain: Tidak ada
3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : 1
Usia saat kawin : 16 tahun

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

NO Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel / Anak
BB Sek
1 ini
2
5 Riwayat Kehamilan saat ini : G I P 0 A 0 H 0
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 12 minggu,
Di : Puskesmas Oleh : Bidan
Pemeriksaan saat ini yang ke : 2

Masalah yang pernah dialami:

muda: √ mual √ muntah perdarahan
Lain-lain: Tidak ada

Hamil tua : pusing sakit kepala √ perdarahan

Lain-lain :

Gerakan janin : √ Terasa Tidak terasa

Gerakan terakhir jam :09.30 Wib
Immunisasi:
√ TT: Hepatitis:

Lain-lain:

Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini:

Tablet fe,asam folat,kalk,vit.c
6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: Tidak ada

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati √ Hipertensi DM Penyakit
ginjal

TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar

Penyakit jiwa

Lain-lain:

8 Riwayat Yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Infetilitas Infeksi virus PMS Servisitis kronis Endometriosis

Myoma Polip servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan

Lain-lain: Tidak ada

9 Genogram (bila memungkinkan)

10 Riwayat keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : Belum pernah ber KB Lama : ......................
Komplikasi/masalah: ..............................................................
11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat
Makan : 3 kali/hari ;
Minum : 8-10 gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi:
Nasi,telur, ikan, ayam,,sayur,buah,air putih
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)

12 Pola Eliminasi : BAK : 6-7 kali/hari

BAB : 1 kali/hari
Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi: Tidak ada
13 Pola Istirahat :
Tidur: 6-7 jam/hari : Tidur terakhir jam : 21.00 wib
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : Ibu Jarang tidur siang

14 Pola seksualitas :
Frekuensi : 3 x/minggu
Masalah/ gangguan yang ditemukan pada pola seksualitas : Tidak ada

15 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : Diharapkan √ Tidak diharapkan
Alasan: ...................................................
Social support dari : √ Suami; √ Orang tua; √ Mertua; Keluarga lain

Masalah psikososial:
Kekerasana RT: Fisik Psikologis Dan lain lain : Tidak ada

13 Perilaku kesehatan:
Penggunaan miras: Ada √ Tidak
Penggunaan zat adiktif: Ada √ Tidak
Merokok: Ada √ Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan:

Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan

Lain-lain: Tidak ada

 DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :

Sikap tubuh : √ lordosis kiposis skoliosis normal

cacat: …………………..
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg P : 20 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36,4° C

Turgor : √ Baik Kurang Jelek

BB (Sesuai Indikasi): 61 Kg
BB sebelum hamil : 55 Kg
Rambut/kepala : √ Bersih Kotor Rontok Lain-lain ………………...

Mata : Seklera: Ikterus √ Tdk. Ikterus

Konjungtiva: √ Pucat Tdk. Pucat

Penglihatan : √ Jelas Kabur Lain-lain ………………...

Alat bantu : Kacamata Kontak-lens

Muka : Hiperpigmentasi Edema √ Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: Tidak ada

Gigi : Palsu Karies Lain-lain : Tidak ada

Telinga: √ Tdk. tampak kelainan Lain-lain ………………...

Alat bantu dengar

Leher: Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis

Pembesaran kelenjar getah bening

Payudara: √ Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan

Puting susu: Datar √ Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae: √ Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran asi : Kolostrum √ Tidak tampak

Jantung : √ Bunyi jelas teratur Lain-lain ……………………………

Paru-paru  : √ Bunyi nafas wheezing Lain-lain ……………………………

 Abdomen :
- Bekas operasi : Ada Lokasi ….………………………… √ Tidak ada

- Striae : √ Tidak ada Livide Albikans

- Linia : √ Alba Nigra Fusca

- Leopold I : TFU :31 cm,teraba bagian lunak,tidak ada lentingan (bokong)

Leopold II : -sebelah kanan teraba bagian kecil janin (ekstremitas janin)
- Sebelah kiri teraba bagian keras,panjang seperti papan (punggung janin)
Leopold III : teraba bulat keras dan ada lentingan (kepala)
Leopold IV : konvergen 5/5
- TBJ : -
- Lain-lain : -

- DJJ : Belum terdengar

√ Frek : 130 x/ mnt √ Teratur Tdk. teratur √ Kuat Lemah

√ Punctum Maksimum : 5 cm sebelah Kiri

Ekstremitas : √ tidak tampak cacat cacat varises edema ……..

Refleks patella : √ Positif : kanan / kiri :+/+ Negatif : kanan / kiri.

Akral : Dingin Pucat Kebiruan √ Normal

Ano genital:
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban

Lain-lain : Tidak ada

2 Pemeriksaan Penunjang
HCG :................... Hb : 10 gr % CT/BT: ........./......... Ht: ............
Gol darah: B, Tempat / tgl : Puskesmas Payo semerap
HBSaG : NR, HIV : NR, Sifillis : NR
Urine: Protein: negatif Reduksi: negatif
Lain-
lain: ...........................................................................................................................................
....
CTG : ………………………….. USG plasenta sedikit lepas dari endometrium
Ro: ….......................................

3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format:
C Asesment :
Diagnosa : G1P0A0, 34-35 minggu,janin hidup,tunggal,intra uterin presentasi kepala
dengan solusio plasenta

Masalah :
ibu mengeluh perutnya terasa kencang,dan adanya kontraksi dan keluar darah merah kehitam-
hitaman dari vagina.
Diagnosa potensial :
Tindakan segera :
1. Melakukan rujukan
2. Memberitahukan keluarga untuk menyiapkan transfusi darah untuk ibu
3. Kolaborasi dengan obgyn untuk terapy pra rujukan:
- Atur posisi miring kiri
- Infus RL 500 ml 15 menit pertama
- Pasang oksigen
TANGGAL/ PERENCANAAN NAMA &
Pkl. PARAF
6-11-2021/ 1. Lakukan informed consent kepada
09.15 WIB
ibu/suami
2. Lakukan pemeriksaan fisik,pemeriksaan
kebidanan,pemeriksaan labor.
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan
menjelaskan kondisi ibu ke ibu dan
keluarga bahwa ini harus dilakukan
rujukan
4. Beritahu ibu untuk tirah baring,dan
apabila ibu ingin BAK atau BAB harus
menggunakan pispot dan dilakukan
ditempat tidur dibantu pleh keluarga atau
petugas kesehatan yang bertugas.
5. Mempersiapkan rujukan
 CATATAN PELAKSANAAN

NAMA : Ny.U NO. RM : 098/PS/2020 RUANG : KIA

UMUR : 22 th JK : P TANGGAL : 06-11-2020 KELAS : -

Diagnosis : G1P0A0, 34-35 minggu,janin hidup,tunggal,intra uterin presentasi kepala dengan

solusio plasenta

Masalah : ibu mengeluh perutnya terasa kencang,dan adanya kontraksi dan keluar darah merah
kehitam-hitaman dari vagina

TANGGAL/ CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

Pkl. PARAF
06-11-2021/
09.15 WIB
1. Mengukur TTV ibu dan DJJ
2. Memberikan infus RL untuk restorasi cairan dengan
memberikan 500 ml dalam 15 menit, Memberikan
oksigen
3. Mengingatkan kembali agar keluarga menyiapkan
transfusi darah untuk ibu
4. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan keadaan umum ibu baik, TD 90/70 mmHg,
Nadi 86 x/menit, Suhu 36,4 ˚C, Respirasi 20 x/menit,
pemeriksaan head to toe baik, keadaan janin kurang
baik djj 178x/i dan ibu sudah mulai lemas
5. Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa
kemungkinan terjadi masalah pada ibu dan janin jika
keluhan ibu tidak segera ditangani lebih lanjut.
6. Mengingatkan kembali agar ibu tirah baring apabila
ingin BAK dan BAB.
7. Melakukan rujukan untuk tindakan persalinan
 EVALUASI:

- Ibu dan keluarga mengerti tentang hasil pemeriksaan dan mengetahui kondisi kesehatan ibu
dan janinnya.

- Ibu BAB dan BAK ditempat tidur dengan menggunakan pispot yang dibantu oleh keluarga.

- keluarga sudah menyediakan transfusi darah buat ibu

- ibu dan keluarga bersedia untuk di rujuk

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. “R” NO. RM : 098/ps/2021 PAV :

UMUR : 17 Tahun TANGGAL : 06-11-2021 KELAS :
Diagnosa/ Masalah :
G1P0A0, 34-35 minggu,janin hidup,tunggal,intra uterin,pres kep,dengan solusio plasenta
SOAP

S O A P
- ibu - KU : Baik G1P0A 1. Mengukur TTV ibu dan DJJ setiap 1 jam
mengeluh - Kesadaran 0, 34- 2. Memberikan infus RL untuk restorasi cairan dengan memberikan 500 m
perutnya : Compos
terasa
35 menit pertama
Mentis
kencang,d minggu
- TTV : 3. Mengingatkan kembali agar keluarga menyiapkan transfusi darah untuk ibu
an adanya ,janin
kontraksi TD : 4. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan keadaan um
90/70 hidup,t
dan keluar
unggal, 90/70 mmHg, Nadi 86 x/menit, Suhu 36,4 ˚C, Respirasi 20 x/menit, pemer
darah mmhg
merah N : 80x/i intra baik, keadaan janin kurang baik djj 178x/i dan ibu sudah mulai lemas
kehitam- RR : 20 x/i uterin,p 5. Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa kemungkinan terjadi masalah
hitaman
S : 36,4 C res
dari jika keluhan ibu tidak segera ditangani lebih lanjut.
vagina.
BB : 52 kep,de
Kg 6. Mengingatkan kembali agar ibu tirah baring apabila ingin BAK dan BAB.
ngan
7. Melakukan rujukan untuk tindakan persalinan
solusio
DJJ : 178
x/i plasent Evaluasi :
- Ibu dan keluarga mengerti tentang hasil pemeriksaan dan mengetahui kon
TFU : 31 a
dan janinnya.
cm
Hb: 10 gr - Ibu BAB dan BAK ditempat tidur dengan menggunakan pispot yang dibantu
%
- keluarga sudah menyediakan transfusi darah buat ibu

- ibu dan keluarga bersedia untuk di rujuk

- Lakukan rujukan segera