FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC) PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

RS/PKM/RB/PMB/KLINIK : Nuraidah, S.Tr.Keb Tanggal/Pukul pengkajian :

Mahasiswa : Rhida Ad’hayani Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : PO71242210050 Teman  Orang tua/keluarga
Nakes : ….. √ Sendiri
A BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny. Amrullah Nama suami : Tn. Halim
Umur : 24 Th Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 25 Simpang 3 Sipin Alamat : RT. 25 Simpang 3 Sipin

Penanggung jawab
Nama : Tn. Halim Pekerjaan : Karyawan Swasta
Umur : 27 Th Alamat : RT. 25 Simpang 3 Sipin
Hubungan dengan klien : Suami No. Telp/HP :
B DATA SUBYEKTIF
ALASAN KUNJUNGAN : ingin memeriksakan kehamilannya
1 Keluhan Utama : Tidak ada
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche: 13 tahun, lamanya haid 5 hari, jumlah darah haid 3 x ganti pembalut. Siklus teratur
29 hari. Konsistensi: cair, HPHT : 16- 04-2021 Perkiraan Partus: 19-06-2022
Masalah lain : tidak Ada
3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : 1 Usia saat kawin : 22 tahun
4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Tgl Keadaan
Tempat Umur Jenis Penolong Anak Kel/
No Tahun Penyulit Anak
Partus Hamil Persalinan Persalinan BB
Partus Sekarang
1. INI
2.

5 Riwayat kehamilan saat ini : G 1 P0 A0 H0

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK : 10 Minggu
Di : PKM Oleh : bidan
 Pemeriksaan saat ini yang ke 7
Masalah yang pernah dialami :
Hami muda :  mual  muntah - perdarahan
 Lain-lain : Tidak Ada……………….………………………………….
Hamil tua : - pusing - Sakit kepala - perdarahan
 Lain-lain : ………tidak ada………………………………………….
Imunisasi :
 TT : TT4 Tgl : Hepatitis -
- Lain-lain :
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :
Novamag, Samcobion, Novakal, Vit. C, B6, Kalk
6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
Tidak ada
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
- Kanker - Penyakit hati - Hipertensi - DM - Penyakit ginjal
- TBC - Epilepsi - Kelainan bawaan - Alergi - Hamil kembar
- Penyakit jiwa  Lain-lain : Tidak ada
8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
- Infentilitas - infeksi virus - PMS - Servisitis kronis - Endrometriosis
- Myo - Polip servix - Kanker kandungan - Operasi kandunga - Perkosaan
 Lain-lain : Tidak ada
9 Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai : ibu belum pernah menggunakan KB Komplikasi/masalah : -

10 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat

Makan : 3 kali/hari ;
Minum : 8 gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi: Nasi, sayur, lauk pauk, buah, susu ,
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)
11. Pola Eliminasi :
BAK : 6 kali/hari
BAB : 1 kali/hari
Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : Tidak ada
12 Pola istirahat :
Tidur : 8 jam/hari, Tidur terakhir jam : 22.00 Wib
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : Tidak ada

13. Pola Seksualitas

Frekuensi :1x / minggu,
Masalah / gangguan yang di temukan pada pola seksualitas : Tidak ada
14 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini
 Diharapkan - Tidak diharapkan
Alasan : ……
Social support dari :  Suami  orang tua  Mertua  keluarga lain
Masalah psikososial :
 Kekerasan RT : Fisik Psikologis  Dan lain lain: tidak ada
15 Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : - Ada  Tidak
Penggunaan zat adiktif : - Ada  Tidak
Merokok : - Ada  Tidak
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :
- Memakai benda tajam - Membawa tumbuh-tumbuhan
 Lain-lain : tidak ada
1. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sikap tubuh - lordosis - kiposis - skoliosis  normal
- Cacat: tidak ada
Tanda-tanda vital : TD 100/70 mmH g RR 20 x/mnt N 84 x/mnt S : 36,7 0C
Turgor :  Baik - Kurang - Jelek
Tinggi badan : 152 cm
BB sesuai indikasi : 64 kg
BB Sebelum hamil : 46 kg
Lila : 24 cm
Rambut/kepala :  Bersih - Kotor - Rontok - Lain-lain :tidak ada
Mata : Seklera : - Ikterus  Tidak Ikterus
Konjungtiva : - Pucat  Tdk. Pucat
Penglihatan :  Jelas - Kabur - Lain-lain :Tidak ada
Alat bantu : - Kacamata - Kontak-lens
Muka : - Hiperpigmentasi - Edema  Tdk. Tampak kelainan
 Lain-lain: tidak ada
Bibir : - Kering - Pecah- pecah - Inflamasi  tidak tampak kelainan
Rahang dan Lidah : - Pucat - Sakit - Lesi
Gigi : - Palsu - Karies  Lain-lain : tidak ada
Telinga :  Tdk. Tampak kelainan  Lain-lain : Tidak ada
- Alat bantu dengar
Leher : - Pembesaran kelenjar tiroid - Pembesaran V. Jugul
- Pembesaran kelenjar tiroid  Tdk. Tampak kelainan
Payudara :  Simetris - Asimetris - Kemerahan - Bengkak - Benjolan
Puting susu : - Datar  Menonjol - Ke dalam - Lecet - Kotor
Areola mammae :  Bersih - Kotor - Hiperpigmentasi
Pengeluaran asi : - Kolostrum  Tidak tampak
Jantung :  Bunyi jelas teratur - Lain-lain
Paru-paru : Bunyi nafas bersih - Lain-lain

Abdomen :
- Bekas operasi : - Ada - Lokasi : .........  Tidak ada
- Striae : - Tidak ada - Livide 
 Albikans
- Linia : - Alba  Nigra - Fusca

TFU : 30 Cm , Bokong Letak punggung : Pu-Ki Presentasi : kepala ,

 Penurunan : -
TBJ : 2790 gram
- Lain-lain : tidak ada
- DJJ : Frek 140 x/i  Teratatur - Tdk. Teratur  Kuat - Lemah
Punctum Maksimum 5 cm sebelah kiri
Ekstremitas :  tidak tampak cacat - cacat - varises - edema : tidak ada
Refleks Patella :  Positif: kanan/kiri - Negatif : kanan/ kiri
Akral : - Dingin - Pucat - Kebiruan  Normal
Ano genital :
Pengeluaran per vulva - Darah - Lendir Air ketuban - Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
2. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

USG : pada tanggal 29-10-2021 hasil USG terlampir.

3. Hal –hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum diformat
 CATATAN PERENCANAAN
Diagnosa : G 1 P0 A 0 hamil 38 minggu, janin tunggal hidup, intra uterin presentasi kepala
Masalah : Tidak ada
Perencanaan
1) Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu dapat
mengetahui keadaan yang sedang dialaminya serta mengetahui perkembangan
kehamilannya, dan hal ini juga merupakan tujuan utama pelayanan antenatal yang
berkualitas.
2) Berikan informasi kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester III
Rasional : Dengan memberitahukan atau menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya dalam
kehamilan trimester III maka ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran bidan
jika mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan tersebut, sehingga dapat
terhindar dari 3T (Terlambat dideteksi, Terlambat dirujuk, Terlambat diberikan
pertolongan).
3) Jelaskan pada ibu mengenai persiapan persalinan
Rasional : Dengan adanya rencana persalinan dapat membantu ibu untuk persiapan diri dalam
menghadapi persalinan serta meningkatkan kemungkinan bahwa ibu akan
menerima asuhan yang sesuai dan tepat waktu.
4) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional :Dengan istirahat yang cukup dapat meringankan beban kerja jantung yang
mengalami peningkatan dalam masa kehamilan dan dapat menghemat energy.
5) Anjurkan ibu untuk mendapatkan nutrisi yang cukup dan pola makan yang baik
Rasional : pola makan yang baik dan tepat dapat memenuhi nutrisi bagi tumbuh kembang
janin dalam kandungan dan kesehatan.
6) Berikan suplementasi tambahan berupa samcobion 1x1 sehari dan novalkal 1x1 sehari
Rasional : Pemberian Fe penting pada ibu agar tidak anemia. Samcobion merupakan suplemen
yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan vitamin, mineral dan asam folat pada
ibu hamil. Novakal digunakan sebagai suplemen kalsium yang dibutuhkan untuk
pertumbuhan tubuh, tulang dan gigi terutama pada ibu hamil
7) Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
 Rasional : Dengan memberikan penjelasan kepada ibu kapan ibu harus kembali sehingga dapat
memantau keadaan ibu dan janin serta mendeteksi dini terjadinya komplikasi.

Nama : Ny. Amrullah Tanggal : 11-06-2022 Kelas : -

Umur : 24 Tahun
Diagnosa : G 1 P0 A 0 hamil 38 minggu, janin tunggal hidup, intra uterin presentasi kepala
Masalah : Tidak ada

CATATAN PELAKSANAAN
1) Menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu tekanan darah : 100/70 mmHg,
Nadi : 84x/menit, Suhu : 360C. TB : 152 cm, BB : 64 cm, LILA: 24 cm. Usia kehamilan 38
minggu, TBJ : 2790 gram, Djj : 140 x/menit teratur dan kuat. Ibu dan janin dalam keadaan
baik.
2) Memberikan informasi kepada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan trimester III seperti sakit
kepala yang hebat, pandangan kabur, muka dan ekstermitas oedem, demam atau panas tinggi,
nyeri epigastrium, pergerakan janin berkurang, perdarahan pervaginam dan keluar air- air yang
tidak biasa. Apabila ada tanda-tanda seperti itu maka ibu segera ke tenaga kesehatan atau ke
bidan.
3) Menjelaskan kepada ibu mengenai persiapan persalinan
4) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5) Menganjurkan ibu untuk mendapatkan nutrisi yang cukup dan pola makan yang baik
6) Memberikan suplementasi tambahan berupa samcobion 1x1 sehari diminum di malam hari dan
novalkal 1x1 sehari diminum di pagi hari.
7) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang

EVALUASI
1) Ibu telah mengetahui kesimpulan hasil pemeriksaan
2) Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan
trimester III
3) Ibu tampak kooperatif dan mengerti tentang apa saja yang harus di persiapkan dalam
perencanaan persalinan.
4) Ibu bersedia untuk mempertahankan pola istirahat
5) Ibu bersedia untuk meningkatkan pola nutrisi dan pola makan bergizi seimbang
6) Ibu bersedia mengkonsumsi obat yang telah diberikan
7) Ibu telah mengetahui jadwal dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.