FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

IBU BERSALIN

No.Register/Medical Record : ………………….

Tunggal Pengumpulan Data :…………….……..

Langkah 1 : Pengumpulan Data a

I. Anamnesis
1. Biodata
Nama Istri : NY H Nama Suami : Tn.s
Usia : 35 TAHUN Usia : 38 tahun
Agama : islam Agama : islam
Pekerjaan : irt Pekerjaan :wiraswata
Pendidikan : sd Pendidikan :SMA
Suku Bangsa : indonesia Suku Bangsa :indonesia
Alamat : Ds.lumpatan Alamat :Ds.lumpatan

2. Alasan datang /riwayat perjalanan penyakit

3. Kebidanan
Haid
5.1.1 Menarche : 12 tahun
5.1.2 Siklus :28 hari
5.1.3 Lamanya :7 hari
5.1.4 Sifat darah :cair
- Banyak /sedikit :banyak
- Cair/ kental : cair
- Warnanya :merah kehitaman
- Baunya :-
- Sakit/ tidak :tidak
5.1.5 HPHT : 10-09-2019
5.1.6 Taksiran partus : 17-09-2019
Rumus Naegle :
- 21 hari : 0 -3 +1
- 28 hari : +7 -3 +1
- 35 hari : +14 -3 -1

Riwayat obstetric ( riwayat kehamilan, persalinana, nifas dan laktasi yang lalu )
Riwayat kehamilan sekarang
Keluhan :
- Mual – muntah/emisis : ada
- Oedema : tidak
- Lemah/lesu : tidak
- Pusing – pusing : ada
- Gangguan penglihatan : tidak
Pemeriksaan kehamilan : RSUD
Berapa kali ANC :
Berapa kali TT :1/ 2/boster/tidak pernah
Berapa kali dapat FE : tidak pernah
Rencana persalinan : RSUD

4. Riwayat Perkawinan
- Status perkawinan : menikah
- Berapa kali : 1 kali
- Dengan suami sekarang : iya
5. Riwayat kesehatan ( penyakit pasien sendiri, maupun keluarga termasuk suami )
Yang pernah diderita pasien sendiri :
5.1.1 Menahun
- TBC : tidak
- Malaria : tidak
- Hepatitis : tidak
- Penyakit Jantung : tidak
- Ginjal : tidak
- DM : tidak
- Hypertensi : tidak

5.1.2 Menular
- TBC : tidak
- Hepatitis : tidak
- Gonoehoe/GO : tidak
- Syphilis :tidak
- HIV/AIDS : tidak
- Typoid : tidak
- Infeksi virus lainnya : tidak

5.1.3 Keturunan
- Jiwa : tidak
 - Asthma : tidak
- Gemeli : tidak
- DM : tidak
- Epilepsi : tidak

5.1.4 Riwayat Operasi

- Jenis opereasi :-
- Kapan/tahun :-
- Dimana :-
- Siapa mengoperasi /operator :-

6. Riwayat Seksual dan Kontrasepsi

- Pernah menggunakan alkon KB :pernah
- Jenis alkon yang pernah digunakan :suntik
- Berapa lama : …6….tahun
- Kenapa berhenti jadi akseptor :ingin punyak anak lagi

7. Riwayat Psikososial
- Penerimaan ibu terhadap kehamilan sekarang : menolak/menerima
- Hubungan ibu dengan suami : harmonis
- Hubungan ibu dengan keluarga : harminis
- Jumlah anggota keluarga : 4 orang
- Jumlah seluruh anggota keluarga : 5 orang
- Jumlah seluruh anggota keluarga yang tinggal serumah : 5
- Apakah ada keluarga lain yang tinggal serumah : tidak
- Keluarga laij yang tinggal serumah ; tidak ada
- /kakak ipar/ adik kandung / adik ipar /ponakan / dll
- Pantangan ibu terhadap makanan : tidak ada
- Jenis pantangan makanan : tidak ada
- Kebiasaan makan : teratur

8. Riwayat Sosial kultural

- Riwayat berobat
- Adat istiadat yang mempengaruhi kehamilan / persalinan dan
nifas : ( tahyul)

9. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola nutrisi
Pola makan : …3….kali/hari.
Pola minum : …2…kali /hari : …8…..gelas /hari
 Pola eliminasi
Miksi : frekuensi 1 kali sehari
Defekasi : frekuensi, warna, konsistensidan penyulit
Istirahat : 8……..jam
Aktifitas : ada
Kegiatan RT : mengerjakan pekerjaan RT
Olahraga : iya
Rekreasi : dilakukan /tidak dilakukan ( berapa kali jika dilakukan )
Personal hygien :
Mandi : 2…..kali /hari
Gosok gigi : 3X sehari
Ganti pakaian dalam : setiap lembab dan setiap mandi

II. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik umum (status present generalis )
Keadaan umum pasien : lemah
Kesadaran : CM
Vital Sign : TD
TB : …156……….cm
BB sekarang dan sebelumnya : …60…….kg
Lila : >/ < 23,5 cm
Penampilan ( ekspresi ) wanita tersebut tampak datar dan banyak bicara
Mata baik ( tidak terasa kabur )
Status Gizi : baik

2. Pemeriksaan khusus
2.1 inpeksi ( melihat perubahan fisik ibu, tanda-tanda kehamilan , kelainan ,
hygiene )
- kepala : rambut, kulit kepala ,luka, warna rambut
-muka :kelihatan segar, ,
- mata :sclera (ikterik / tidak), conjungtiva (tidak )
lidah ( tidak ) , gigi ( caries dan karang gigi:
tidak ).
- Leher : glandula thyroidea membengkak ( tidak ),
Struma( ada/tidak ), vena-vena yang terbendung
( pembesaran vena jugularis : tidak )
- Dada : pembesaran kelenjar ketak ( /tidak ),
Mammae ( kebersihan , simetris , putting susu ,
Areola mammae, hyperpigmentasi , areola
Mammae )
- Abdomen : pembesaran ( sesuai denagan usia kehamilan ) ,
 Striae lividae ( tidak ), striae albicans
( /tidak ) .linea nigra hyperpigmentasi
( tidak )
- Punggung : Lordosis , hiper lordosis , skoliosis , kifosis
- Genetalia eksterna : kebersihan , tanda-tanda Chadwick ,
Membengkak /oedema , varices , pengelu-
ran dari vagina ( flour albus /nanah / darah/
penuyyakit-penyakit eg : syphilis/GO/candi
loma)
- Tungkai /ekstremitas : bengkak , varices, luka-luka, kelainan
anatomi tulang kaki.

2.2 Palpasi ( hasil ) : dilakukan / tidak dilakukan hasilnya)

2.3 Auskultasi : DJJ ( +/-) , frekuensi, (normalnya 120-160x /mnt)

kekuatan (kuat/tidak/normal),teratur/tidak teratur

2.4 Perkusi : reflek patella ka/ki : +/+
2.5 Periksa panggul luar :
2.5.1 Distantia spinarum
Jarak antara Sias ka-ki normalnya 23-26 cm
II.5.2 Distantia Cristarum
Jarak terjauh antra crista iliaca ka-ki : normalnya 26-29 cm
II.5.3 Conjunggata Eksterna
Jarak antara pinggir atas simphisis ke ujung procesus x ipodeus luas
tulang lumbal ke 5 : normalnya 18-20 cm
II.5.4 Distantia Tuburum
Jarak antara Tuberosis ischii ka-ki :normalnya 10,5-11 cm
II.5.5 Lingkar panggul
Dari atas pinggir symphiisis ke pertengahan trochanter mayor sepihak
dan kembali malalui tempat yang sama : 80-9 cm
II.6 Pemeriksaan dalam/vaginal Toucher
Pendataran :
Pembukaan :
Penurunan :
Ketuban :
Terbawah :
Penunjuk :
II.7 Inspeculo :-
II.8 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium klinik
Diagnostic penunjang lainnya : USG, Ro foto, EEG, CTG, Dopler, dll
Langkah 2 : Interpretasi Data
Diagnosis : (berdasarkan)
a. 10 pedoman/iktisar kehamilan: hamil/tidak, primigravida/multigravida,
tuanya kehamilan, anak tunggak/kembar, anak hidup/mati, letak anak,
anak intra uterin/ekstra uterin, keadaan jalan lahir, keadaan umum
penderita kelainan-kelainan
b. Anamnesis (umum, khusus)
c. Hasil pemeriksaan yang dilakukan
G…….., P…….., A…….., aterm…….. (………….mgg), inpartu, kala l, fase
laten/aktif, janin tunggal hidup, ouka/puki, Preskep/Presbo, intra uterin
dengan……………
Masalah : Nyeri, dll
Kebutuhan :
Langkah 3: Diagnosis dan masalah potensial berdasarkan diagnosis dan masalah yang
sudah teridentifikasi dan mengantisipasi penanganannya
Langkah 4: Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
Langkah 5 :Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
5.1 Rencana asuhan kala 1
a. Bantulah ibu dalam masa persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan
dan kesakitan
- Berilah dukungan dan yakinkan dirinya
- Berilah informasi mengenai proses persalinan dan kemajuan
persalinan
- Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitif terhadap
perasannya
b. jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukung/asuhan yang dapat
diberikan:
- Lakukan perubahan posisi
- Posisi bersalin sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin di
tempat tidur anjurkan ibu untuk miring ke kiri dan kanan
- Sarankan ibu untuk berjalan
- Ajak orang yang menemaninya ( suami atau ibunya) untuk memijat
atau menggosok punggung atau mambasuh muka diantara kontraksi
- Ibu diperbolehkan melakukan aktifitas sesuai dengan kesanggupan
ibu
- Ajarkan ibu teknik bernafas : ibu diminta untuk menarik nafas
panjang, menahan nafas sebentar kemudian dilepaskan dengan cara
meniup udara keluar diantara kontraksi
 c. Penolong tetap menjaga privacy ibu dalam persalinan, antara lain
menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa
sepengetahuan dan seizing ibu
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
e. Memperbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah Bab/BAK
f. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi
dengan car a beri penyejuk ruangan atau sering mungkin menyeka
keringat ibu
g. Untuk memenuhi kebutuhan energy dan mencegah dehidrasi,
berikan cukup minum
h. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
i. Lakukan pemantauan : vital sign, DJJ, kontraksi, pembukaan serviks,
penurunan bagian terbawah janin sesuai dengan frekuensi yang telah
ditentukan
5.2 Rencana asuhan kala ll
a. . Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan :
- Mendampingi ibu agar merasa nyaman
- Menawarkan minum, mengantisipasi dan memijat ibu
b. . Menjaga kebersihan diri
- Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi
- jika ada darah lender atau cairan ketuban yang keluar segera
dibersihkan
c. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan ataun ketakutan ibu,
dengan cara :
- Menjaga privacy ibu
- Penjelasan tentang cara dan kemajuan persalinan
d. Mengatur posisi ibu, dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi sbb:
- Jongkok
- Menungging
- Tidur miring
- Setengah duduk
- Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri,
mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan infeksi
e. Menjaga kandungan kemih tetap kosong, ibu dianjurkan sesering mungkin
f. Memberikan cukup minum : member tenaga dan mencegah dehidrasi

5.3 Rencana asuhan skala III

a. Melaksanakan manajemen akti kala III
 b. Jika menggunakan manajemen aktif kala III dan plasenta lahir juga
dalam waktu 15 menit , berikan oksitosin 10 unit (IM)
c. Jika menggunakan manajemen aktif kala III dan plasenta beum lahir
juga dalam waktu 30 menit :
- Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung ,
kemih penuh
- Periksa tanda-tanda pelepasan plasenta
- Berikan oksitosin 10 unit (IM) dosis ke 3
d. Perhatikam dengan seksama, jahit semua robekan pada serviks/vagia
atau perbaiki episiotomy

5.4 Rencan kala IV

a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua, jika kontraksi tidak kuat, masase uterus
sampai menjadi keras
b. Periksa tekanan darah , nadi , kandung kemih dan pendarahan pada
15 menit jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua
c. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan
kering
d. Biarkan ibu istirahat, bantu ibu dalam posisi yang nyaman
e. Bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya , menyusui
membantu uterus berkontraksi baik

Langkah 6 : melaksanakan peaksanaan

Langkah 7 : evaluasi keefektifan yang pencatatnya di dokumentasikan dalam bentuk

SOAP