ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. DATA SUBJEKTIF

MKB tanggal : Jam :

Oleh : Tempat :
Tgl pengkajian :
No. register :

1.1 Identitas
Nama ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. telp : No. telp :
Status perkawinan :
Kawin : kali
Lama : tahun

1.2 Keluhan utama :

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche : tahun
Sifat darah :
Siklus : hari
Lama : hari (teratur/tidak)
Warna :
Bau :
Dismenorrhea : (sebelum/selama/sesudah)
Fluor albus : (sedikit/banyak, gatal/tidak)
HPHT :

1
1.4 Riwayat Obstetri
N Kehamilan Persalinan Nifas KB Ket
o.
Suami UK Penylt Jenis Peno Seks BB/ Hidup Penyu- Penyu- ASI Meto Penyu-
ke long PB /mati lit lit de lit

1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke…. Dengan usia kehamilan…..
minggu/…… bulan, dengan keluhan pada:
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :

Riwayat ANC
Tempat :
Sebanyak : kali
Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak
dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat:

1.6 Riwayat Kesehatan Pasien

Jantung : Ginjal :
Hipertensi : Hepatitis :
Asma : TBC :
DM : Riwayat gemeli :
1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga
Jantung : Ginjal :
Hipertensi : Hepatitis :
Asma : TBC :
DM : Riwayat gemeli :

2
Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Sebelum Hamil
Makan : x/hari
Minum : x/hari
Saat
Hamil :
Makan : x/hari
Minum : x/hari
2. Pola eliminasi
Sebelum Hamil
BAK
BAB
Saat Hamil
BAK
BAB
3. Pola aktivitas
Sebelum Hamil :
Saat Hamil :
4. Pola istirahat
Sebelum Hamil :
Saat Hamil :

5. Pola aktivitas seksual

Terakhir melakukan hubungan seksual pada

6. Pola kebiasaan selama hamil

Merokok : ya/tidak Obat-obatan : ya/tidak
Alkohol : ya/tidak Jamu-jamuan : ya/tidak
Narkoba : ya/tidak Binatang peliharaan : ya/tidak

1.8 Riwayat Sosial Budaya

- Selama persalinan ibu biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain.
- Ibu biasa bersalin di dukun/bidan/tenaga kesehatan lain.
- Kebiasaan keluarga jika menghadapi persalinan:

3
II. DATA OBYEKTIF
II.1 Pemeriksaan Umum
KU : Kesadaran :
Tensi : mmHg
Nadi : kali/menit
RR : kali/menit
Suhu : 0
C
II.2 Pemeriksaan Khusus
II.2.1Inspeksi
1) Muka
Oedem : ya/tidak
Pucat : ya/tidak
2) Mata
Kelopak mata : oedem : ya/tidak
Sklera : putih/iketrus
Konjungtiva : pucat/merah muda
3) Mulut
Keadaan mulut : kebersihan: cukup/kurang
Keadaan bibir : mukosa bibir: kering/lembab,pucat/tidak
Lidah : bersih/kotor
4) Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak
Pemb.Kelj Limfe : ada /tidak
5) Dada
Bentuk Dada : simetris/tidak
6) Payudara
Kebersihan Payudara : cukup/kurang
Areola mamae : hiperpigmentasi/tidak
Puting susu : menonjol/datar/terbenam
7) Perut
Pembesaran kearah : depan /tidak
Striae : lividae/albican
Linea : alba/nigra
Bekas operasi : ada/tidak
Gerak janin :
4
 8) Genetalia
1. Vulva dan vagina
Varices : ada/tidak
Oedem : ya/tidak
Keluaran : lendir/darah/ketuban
Condiloma lata : ada/tidak
Condiloma aquminata : ada/tidak
Kebersihan : cukup/kurang
2. Perineum
Bekas luka episiotomy : ada/tidak
9) Anus
Haemoroid : ada/tidak
10) Ekstremitas
Atas
Oedem : ya/tidak
Bawah
Oedem : ya/tidak
Varices : ya/tidak
2.2.2 Palpasi
2.2.2.1 Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak
Pem. Kel. Limfe : ada/tidak
Pem. Kel. Thyroid : ada/tidak
2.2.2.2 Payudara
Putting : masuk/datar/menonjol
Massa : ada/tidak
Colostrums : keluar /belum keluar
Kebersihan putting susu :
2.2.2.3 Abdomen
TFU :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
2.2.3 Auskultasi

DJJ :
5
 Terdengar jelas di :
2.2.4 Perkusi
Reflek patella tendon patella kiri/kanan:
2.2.5 Pemeriksaan penunjang
Darah: Hb : %
Gol. Darah :
Urine: Protein :
Glukosa :

III.DIAGNOSA
3.1 Diagnosa Aktual
G… P......… ........ minggu, tunggal, hidup, letak ..................., intrauteri,
Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...….
3.2 Masalah

3.3 Diagnosa potensial