FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Nama Suami :

Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

1. Alasan Kunjungan saat ini

€ Kunjungan Pertama
€ Kunjungan Ulang
€ Rutin
€ Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : pasti/tidak,
Taksiran Persalinan :
Lamanya : hari
Banyaknya : X ganti pembalut/hari.
Siklus : hari, teratur/tidak teratur
Warna :
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ................................... kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
 € Rasa lelah :
€ Mual dan muntah yang lama :
€ Nyeri Perut :
€ Panas, mengigil :
€ Sakit kepala berat/terus menerus :
€ Penglihatan kabur :
€ Rasa nyeri/panas waktu BAK :
€ Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
€ Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan :
€ Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
€ Oedema :
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : x/har
x/hari i
b.Jenis :
Minum
a. Frekuensi : x/hari
x/hari
b. Jenis :
Keluhan :

2.6 Pola Eliminasi

BAK : x sehari BAB : x sehari
Konsistensi : Konsistensi :
Warna : Warna :
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang jam, malam
jam.
Seksualitas : x dalam seminggu
Pekerjaan :
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :
TT2 :
TT3 :
TT4 :
TT5 :
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
Lamanya :
 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
)
€ Jantung :
€ Tekanan darah tinggi :
€ Hepar :
€ Diabetes melitus :
€ Anemia berat :
€ Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS :
€ Campak :
€ Malaria :
€ Tuberkulosis :
€ Gangguan mental :
€ Operasi :
€ Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
€ Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
€ Obat-obatan /jamu yang sering digunakan :
€ Merokok, makan sirih :
€ Irigasi vagina/ganti pakaian dalam :
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : kali
Lama perkawinan : tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
 Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga :

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan :
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan :
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan :
5.7 Dukungan suami dan keluarga:
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
............................................................................................................................
......
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
............................................................................................................................

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : kesadaran :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg Denyut nadi : x / menit
Suhu tubuh : ◦C Pernafasan : x / menit
4. Tinggi badan : cm Berat badan :
kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka :
kelopak mata:
Konjungtiva :
Sklera :
Mulut dan gigi :
4.2 Kelenjar thyroid :
4.3 Kelenjar getah benning :
4.4 Dada :
Jantung : ..............................................................................
.......................................................................................................................
Paru : ..............................................................................
.......................................................................................................................
Payudara : Pembesaran :
Puting susu :
Simetris : Ya / Tidak
 Benjolan/tumor :
Pengeluaran :
Rasa nyeri :
Lain-lain :
4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang :
Pinggang nyeri :
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema :
Kekakuan sandi :
Kemerahan :
Varises :
Refleks :
LILA : cm
Abdomen :
Ø Inspeksi
Bentuk :
bekas luka operasi :
Stric Gravidarum :
Linea nigra : linea alba :
Ø Palpasi
Leopold I
: ............................................................................................................
......
Leopold II
: .......................................................................................................
...........
Leopold III
: .......................................................................................................
...........
Leopold IV
: .......................................................................................................
...........
Auskultasi
Punctum maximum
: .......................................................................................................
...........
Denyut jantung fetus
: .........................................................................
teratur/tidak teratur
Taksiran berat janin
: .......................................................................................................
...........
 4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut :
Vulva vagina : Warna : Luka :
Fistula : Varises :
Pengeluaran pervaginam: Warna :
Konsistensi : Jumlah :
Kelenjar bartolini :
Pembengkakan :
Rasa nyeri :
Anus : haemoroid :

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : ................................
Ukuran serviks : ................................
Posisi serviks : ................................
Konsistensi : ................................
Mobilitas : ................................
Lain-lain : ................................
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : ...............................
- Spina isiadicha : ................................
- Linea inominata : ...............................
- Ujung sekrum/coccygis: ................................
- Dinding samping : ................................
- Kesan panggul : ................................
- Arcus pubis : .................................

4.7.4 Adnexa :
……………………………………………………
Ukuran : ……………………………………………………

Bentuk : ……………………………………………………
Posisi : ……………………………………………………

Konsistensi : ……………………………………………………

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
Darah : Hb : gr% Golongan darah :
Urine Protein : Reduksi :
 Pemeriksaan penunjang lain:.....................................................................................

C. ANALISIS DATA :
D. PENATALAKSANAAN :
1.
2.
3.
dst

Bandung, ___________________

Pengkaji,

(____________________________)