DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

NY. …..USIA …….TAHUN G…P….A…. UK …… MINGGU

DI …………………………………………………………………
SAMARINDA
No.RM : Tempat Pengkajian :
Nama Pengkaji : Tanggal/Pukul pengkajian :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
 Istri Suami

Nama : Nama :
Usia : Usia :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No.Hp : No.Hp :
2. Alasan kunjungan

3. Keluhan utama

4. Riwayat pernikahan
Pernikahan ke- …….tahun, usia waktu menikah ……tahun, lama pernikahan
…..tahun
5. Riwayat menstruasi
 Menarche : tahun
 Siklus : hari
 Lama : hari
 Jumlah : kali/ganti pembalut

1
  Warna :
 Keluhan : dismenorea/fluor albus/tidak ada keluhan
 Bau :
6. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT :
 UK : minggu
 HPL :
 Kunjungan ANC : teratur/tidak, frekuensi …….kali
 Tempat kunjungan ANC :
 Obat yang dikonsumsi selama hamil :
 Gerakan janin : kali/hari
 Gerakan janin pertama kali : minggu
 Imunsasi TT : pernah/tidak
STATUS TT WAKTU
CATIN
TT I
TT II
TT III
TT IV
TT V
 Keluhan selama hamil
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :

2
7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Ha
mil Persalinan Bayi Nifas
Ke
-
Tgl UK Jenis Peno Kompli JK PB/B U Perd Lakta Komplik
lahir persal long kasi B si arah si asi
inan Ib Ba lahir a an
u yi

8. Riwayat KB
 Jenis KB :
 Lama :
 Mulai ber-KB :
 Kapan berhenti :
 Alasan berhenti :

9. Riwayat kesehatan sekarang

 Penyakit sistemik, menurun, menular yang diderita ibu (Jantung, asma, TBC, ginjal,
DM, hipertensi, malaria, HIV/AIDS)

10. Riwayat kesehatan yang lalu

 Penyakit sistemik, menurun, menular yang diderita ibu (Jantung, asma, TBC, ginjal,
DM, hipertensi, malaria, HIV/AIDS)
 Riwayat operasi
 Riwayat anak kembar & cacat

3
11. Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit sistemik, menurun, menular yang diderita ibu (Jantung, asma, TBC, ginjal,
DM, hipertensi, malaria, HIV/AIDS)
 Riwayat kembar

12. Riwayat Psikososial & spiritual

 Komunikasi
 Keadaan emosional
 Hubungan dengan keluarga
 Hubungan dengan orang lain
 Proses berpikir
 Ibadah/spiritual
 Respon ibu & keluarga terhadap kehamilan
 Dukungan keluarga
 Pengambil keputusan dalam keluarga
 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
 Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin

13. Pola kebutuhan sehari-hari

Pola Sebelum hamil Saat hamil
 Makan  Makan
Frekuensi : Frekuensi :
Nutrisi Jenis : Jenis :
Makanan pantangan : Makanan pantangan :
 Minum  Minum
Frekuensi : Frekuensi :
Jenis : Jenis :
Makanan pantangan : Makanan pantangan :
Istirahat  Tidur siang : jam  Tidur siang : jam
 Tidur malam : jam  Tidur malam : jam
 Keluhan  Keluhan
Eliminasi  BAK : x/hari, konsistensi  BAK : x/hari, konsistensi

4
 …., warna …. …., warna ….
 BAB : x/hari, konsistensi  BAB : x/hari, konsistensi
…., warna …. …., warna ….
 Keluhan Keluhan
Personal Hygiene  Mandi : x/hari  Mandi : x/hari
 Ganti pakaian dan pakaian  Ganti pakaian dan pakaian
dalam : x/hari dalam : x/hari
Aktivitas  Pekerjaan sehari-hari :  Pekerjaan sehari-hari
 Hubungan seksual : /mgg  Hubungan seksual : /mgg
 Keluhan :  Keluhan :
Kebiasaan hidup  Merokok  Merokok
 Minum-minuman keras  Minum-minuman keras
 Obat terlarang  Obat terlarang
 Minuman jamu  Minuman jamu

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : mmHg
 Nadi : x/menit
O
 Suhu : C
 Respirasi : x/menit
b. Tinggi badan : cm
c. Berat badan
 Sebelum hamil : kg
 Saat hamil : kg
d. LILA : cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Telinga :

5
 e. Mulut :
f. Leher :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Genetalia :
j. Anus :
k. Ekstremitas
 Atas :
 Bawah :
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan panggul
 Lingkar panggul : cm
 Distansia cristarum : cm
 Distansia spinarum : cm
 Conjungata bourdeloque : cm
b. Pemeriksaan Laboratorium
 Urin
 Darah
c. USG
d. Pemeriksaan dalam

C. ASSASMENT/DIAGNOSA

D. PLANNING

6
 CATATAN PERKEMBANGAN
S :

O :

A :

P :