YAYASAN AMAL HUSADA SAMARINDA KAL-TIM

AKADEMI KEBIDANAN
PERMATA HUSADA SAMARINDA
SK Mendiknas RI No.:2436/D/T/K-XI/2010 Rekomendasi Depkes RI No.: HK.03.2.4.1.01.832
Alamat : Jl. A. Yani (Cendrawasih) Gg. Masyarakat No. 2 Telp/ Fax. 0541 – 7770380 Samarinda
http//www.akbidpermatahusada.ac.id

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE (ANC)

I. SUBYEKTIF (S)
A. Identitas
Nama Klien : Ny.s Nama Suami :
Umur : 24 tahun Umur :
Bangsa / suku : Jawa Bangsa / suku :
Agama : Islam Agama :
Pendidikan : SMA Pendidikan :
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
Penghasilan : tidak bekerja Penghasilan : tidak dikaji
Alamat : Jl. Kemakmuran Alamat :

B. Anamnesa
Tanggal : Jam :
Oleh :
1. Alasan kunjungan saat ini :
2. Keluhan :
3. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat haid
1) HPHT :
2) Lama haid :
3) Siklus :
4) Keluhan selama haid :
5) Flour Albus :
b. Riwayat penyakit / Gangguan Reproduksi

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tahun Lama
N Tempat & Jenis Penyulit BB & TB Keadaan
Persalina JK menyusui
o penolong Persl. Perslnn Perslnn anak anak
n / KB

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 1

 d. Riwayat kehamilan sekarang
1) Ibu hamil ke 1 , Usia kehamilan .......... minggu / bulan
2) Hasil PP Test, tanggal : ……………………
3) Imunisasi TT I tanggal : …………….. TT II tanggal : …………….
4) Pergerakan fetus pertama kali : usia bulan (belum terasa
gerakan janin)
5) Pergerakan fetus pada 24 jam terakhir : x/12 jam
6) ANC : Trimester I: Berapa kali :
Keluhan :
Konseling :
Terapi : asam folat, B6, B12
Trimester II : Berapa Kali :-
Keluhan :-
Konseling :-
Terapi : -
Trimester III : Berapa Kali :-
Keluhan :-
Konseling :-
Terapi :-

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pada keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi (kakek)

5. Perilaku kesehatan
a. Merokok : tidak pernah
b. Minum alkohol : tidak pernah
c. Obat (selain obat hamil) : tidak pernah
d. Minum jamu : pernah, jamu kunyit asem
e. Hewan peliharaan : ada, ayam

6. Riwayat KB
a. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : ibu belum pernah ber-KB
b. Lama penggunaan :-
c. Keluhan selama pemakaian :-
d. Tempat pelayanan KB :-

7. Pola Kehidupan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil :

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 2

 Selama hamil :

b. Pola Eliminasi
Sebelum hamil :

Selama hamil :

c. Kebersihan Perorangan
Sebelum hamil :

Selama hamil :

d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum hamil :

Selama hamil :

e. Pola Aktifitas Sehari-hari

Sebelum hamil :

Selama hamil :

f. Pola Aktifitas Seksual

Sebelum hamil : 3x seminggu

Selama hamil : 2x seminggu

8. Riwayat Psikososial
a. Riwayat tentang kehamilan :
b. Tentang jenis kelamin :
c. Tentang keluarga terhadap kehamilan :

II. OBJEKTIF (O)

A. Pemeriksaan
1. Keadaan Umum : 4. Tinggi Badan :
2. Kesadaran :
3. Berat Badan :

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 3

 - Sebelum hamil :
- Saat hamil :

B. Tanda-tanda Vital (TTV)

1. Tekanan Darah : 3. Nadi :
2. Suhu Badan : 4. Pernafasan :

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :

2. Mata :

3. Wajah :

4. Mulut dan Gigi :

5. Leher :

6. Dada :

a. Perut :
b. Leopold I :
c. Leopold II :
d. Leopold III :
e. Leopold IV :
f. TBJ :
g. DJJ :

7. Vagina :

8. Ekstremitas Atas & Bawah :

D. Pemeriksaan Panggul :
1. Distansia Spinarum :
2. Distansia Kristarum :
3. Distansia Tuberum :
4. Konjugata Externa :
5. Lingkar Panggul :

E. Pemeriksaan Laboratorium :

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 4

 1. HB :
2. Golongan Darah :
3. USG :

III.ASSESSMENT (A)
Hari/Tanggal :
Jam :

IV. PLANNING (P)

Hari/Tanggal :
Jam :

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 5