FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

BIDANG KEPERAWATAN MATERNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2022

Tanggal masuk : 27-3-2023 Jam masuk : 23.19 WIB

Ruang/Kelas : KB/III Kamar No. : ..............
Pengkajian tanggal : 28-3-2023 Jam : 09.00 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. E.M Nama suami pasien : Tn. M
Umur : 28 th Umur : 32 th
Suku/Bangsa : Aceh Suku/Bangsa : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Ustadz
Alamat :Lancok, Kuala, Bireun Alamat : Lancok, Kuala,
Status perkawinan: Kawin Bireun
Diagnosa medis : G3P2A0 hamil 36- Lama menikah : 6 tahun
37 minggu, belum inpartu, HAP ec.
PPT High Supicius of Focal of AIP

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama: Pasien mengeluh mengalami perdarahan dari jalan lahir,
pasien merasa lemas dan mual muntah.
2. Riwayat klien masuk Rumah Sakit:
Pasien datang dari rujukan Rs Avicenna Bireun dengan keluhan perdarahan
dari jalan lahir sejak 2 hari yang lalu
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3-4 pembalut Lamanya : 5-7 hari
HPHT : 14-7-2022 Keluhan : Dismenore
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N Th Umur Peny Jenis Penol Peny Laserasi Infeksi Perdara Jenis BB Pj
o Kehamilan ulit ong ulit han
1 6 Cukup Sc Dokt Disto Lk 3200
th bulan er sia
2 3 Cukup Sc Dokt BSC Pr 3500
th bulan er
3 Hamil saat Sc Dokt PPT
ini er susp
acret
a

c. Riwayat kehamilan sekarang

G:3 P: 2 A:0
umur kehamilan : cukup bulan : () ya, ( ) tidak
HTTP : 21-4-2-2023
Memeriksa kehamilan : rutin setiap trimester
keluahn selama hami : mual muntah

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 36-37 minggu
2) Keluhan his
Mulai His : -
( ) teratur ( ) tidak
Interval : - x /10 menit
Lama : - menit
Kekuatan :-
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah lendir
() Darah ( ) Air ketuban Jumlah: ....... cc
Keterangan tambahan : keluar darah segar 2 hari SMRS
4) Periksa dalam: tidak dilakukan
Presentasi terbawah : kepala
Pembukaan : belum pembukaan
 e. Rencana Perawatan bayi : () sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : Ibu mengetahui tentang Breast Care
 Perineal care : ibu mengetahui tentang perineal care
 Nutrisi : ibu mengetahui makanan yang baik pasca
melahirkan
 Senam nifas : ibu mengetahui senam nifas tetapi tidak dilakukan
saat persalinan anak pertama
 KB : ibu mengetahui tentang Kb
 Menyusui : ibu mengetahui tentang IMD
 Perawatan bayi: ibu mengatakan akan merawat bayinya sendiri
dan dibantu oleh suami
4. Riwayat Keluarga Berencana sebelumnya
 Melaksanakan KB : () ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik 3 bulan
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 2019
 Masalah yang terjadi : -
5. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu :-
 Pengobatan yang didapat :-
 Riwayat penyakit keluarga :-
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya:
6. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan:
Kehamilan yang direncanakan
 b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin:
Ibu berharap bayinya sehat dan normal dan kondisi ibu cepat pulih
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini
Sangat baik dan selalu menemani ibu selama proses kehamilan
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini :
Sikap keluarga sangat mendukung, memberikan perhatian, dan selalu
mendoakan ibu dan bayi agar selalu diberi kesehatan
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 3x/hari
 Nafsu makan : ( ) baik () tidak nafsu makan, alasan : mual
muntah
 Jenis makanan rumah : nasi, telur, ikan, sayur
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : -
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : terpasang dc
 Warna : kuning
 Keluhan saat BAK : tidak ada
BAB
 Frekuensi : 1 x/hari
 Warna : coklat
 Bau : normal
 Konsistensi : lunak
 Keluhan :-
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : - x/hari
 Sabun :( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : 1 x/hari
  Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore () Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : - x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : 6-8 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 6jam
 Keluhan : susah bergerak, karena sedikit bergerak langsung keluar
darah
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : memasak, mencuci, mengurus rumah
 Waktu bekerja : pagi hari
 Olah raga: ( ) ya () tidak
Jenisnya : -
Frekuensi : -
 Kegiatan waktu luang : menonton, membaca
 Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok :-
 Minuman keras :-
 Ketergantungan obat : -

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :107/69 mmHg Nadi : 70x/menit
Respirasi : 22 x/menit Suhu : 36,50 C
Nyeri:
 Skala :-
 Lokasi :-
  Intensitas :-
 Faktor yang mempengaruhi : -
Berat badan :83 kg TB : 160 cm

a. Kepala
 Bentuk : simetris
 Rambut : hitam, lebat
 Kulit kepala : bersih
 Keluhan :-
b. Mata
 Kelopak mata : palpebra inferior
 Konjunctiva : anemis
 Sklera : putih
 Pupil : isokor
 Keluhan :-

c. Hidung
 Reaksi alergi : -
 Sinus :-
 Keluhan :-
d. Mulut dan Tenggorokan
 Rongga mulut : tidak ada sariawan
 Lidah : bersih, normal
 Tonsil : tidak ada amandel
 Kesulitan menelan :-
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar () ya ( ) tidak
 Areola mammae : melebar, membesar dan hiperpigmentasi
 Papila mammae : menonjol
 Colostrum : tidak ada
f. Pernafasan
  Jalan nafas : paten/bersih/efektif
 Suara nafas : vesikuler
 Mengunakan otot-otot Bantu nafas : tidak ada
g. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : 90 x/menit
 Kelainan bunyi jantung : -
h. Abdomen
Inspeksi
 Keadaan : perut membesar sesuai usia kehamilan
 Linea & Striae : ada
 Luka bekas operasi : ada
Auskultasi
 DJJ : 148 xmenit
Palpasi
 Leopold I : TFU 31 cm
 Leopold II : punggung kanan
 Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : belum masuk pap
 TFU : 31 cm

i. Genitourinary
 Vulva dan perineum : adanya perdarahan
 Keputihan :-
 Anus : normal

j. Integumen
 Turgor kulit : baik
 Kelembapan kulit : menurun
 Warna kulit :sawo matang
 capillary refill time (CRT) : < 3 detik

k. Muskuloskeletal
  Sikap tubuh : normal
 Kesulitan dalam pergerakan: saat membungkuk dan ketika
bergerak keluar darah dari pervagina
 Tangan kiri : dapat digerakkan dengan baik, tonus otot baik
 Tangan kanan : dapat digerakkan dengan baik, tonus otot baik
 Kaki kiri : dapat digerakkan dengan baik, tonus otot baik
 Kaki kanan : dapat digerakkan dengan baik, tonus otot baik

9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab sebelum persalinan (tgl 27 Maret 2023)
 Hemoglobin : 8,6 g/dL
 Hematokrit : 27%
 Leukosit : 15,21
 MCV : 63
 MCH : 20
 Netrofil batang : 0
 Netrogil segmen : 81
 Limfosit : 16
 AST/SGOT : 31
 Ureum : 7
 Klorida (Cl) : 111

 Terapi yang didapat:

RL, Tranexamic Acid, Kaltropen supp, Nifedipine