44

BAB IV

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 10 februari 2022

Waktu Pengkajian : 11.30 WIB

Pengkaji :Relen Sparingga

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama Ibu : Ny “L” Nama Suami : Tn “F”

Umur : 37Tahun Umur : 35Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaaan :Pegawai BUMN

Alamat :Desa Tanjung Jati Kecamatan Muara Enim

Kabupaten Muara Enim

2. Alasan Datang

Ibu datang ke laboratorium Akbid muara enim ingin memeriksakan

kehamilannya,ibu mengatakan hamil 33 minggu,anak Kedua, tidak pernah

keguguran, gerakan janin masih dirasakan. Ibu mengeluh sering buang air
 45

kecil.

3. Data Kebidanan

a. Riwayat Menstruasi

1) Lamanya : 7 hari

2) Jumlah : 3kali ganti pembalut/hari

3) Teratur/Tidak : Teratur

4) Dismenorhoe : Tidak ada

b. Riwayat Perkawinan

1) Perkawinan : Kawin 1x ini pernikahan pertama

2) Usia waktu menikah : 27 Tahun

3) Lamanya :10 Tahun

Tabel

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Usia Jenis
Anak Tahun Tempat Peno Penyuli
keha persa JK Nifas
ke partus bersalin long t
milan linan

1 2011 Aterm Nor Pmb Bida Tidak Lk Baik

 46

mal n ada

2 INI

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) GPA : G2P1A0

2) HPHT : 15-07-2021

3) HPL :22-04-2022

4) Usia Kehamilan : 7 Bulan 2 minggu

5) ANC

TM I : 1x di Bidan Yuyun Yuniarti

TM II : 2x di Bidan Yuyun Yuniarti

TM III : 1x di Bidan Yuyun Yuniarti

: 1x di Lab. prodi kebidanan Muara Enim

6) Tablet Fe : di berikan 70 tablet suplemen Etabion 10

Tab (1x1tab/hari) yaitu suplemen vitamin

Mineral Berupa zat besi, vitamin D, C, B12

serta Asam Folat, Di konsumsi 1x sehari di

malam hari

7). Imunisasi TT

ImunisasiTT : 2 x dilakukan diPoskesdes

 47

TT1 : 21 Desember 2022

TT2 : 21 Januari 2022
Hasil skrening
Bayi : ibu lupa
Sd : ibu lupa
Smp : ibu lupa
8). Keluhan selama hamil

TM I : Mual Muntah

TM II :-

TM III :Sering BAK

d. Riwayat KB

Pernah mendengar tentang KB : Pernah

Pernah menjadi akseptor KB : Pernah

Jenis kontrasepsi yang di gunakan : Tidak pernah ber kb

Lamanya menjadi akseptor KB :Tidak ada

Alasan berhenti menjadi akseptor :Ingin Mempunyai anak lagi

Masalah atau keluhan : Tidak ada

4. Data Kesehatan

a. Riwayat penyakit yang diderita pasien

1) Penyaki tmenular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) : Tidak ada

2) Penyakit keturunan (Hipertensi/Jantung/Ginjal, dsb) : Tidak ada

b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga

1) Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) : Tidak ada

 48

2) Penyakit keturunan (Hipertensi/Jantung/Ginjal, dsb) : Tidak ada

c. Riwayat operasi yang pernah dijalani : Tidak ada

d. Riwayat kehamilan dan persalinan kembar : Tidak ada

5. Data Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi

1) Pola makan : 3x/hari

Pagi : Sepiring nasi, semangkuk sayur/,1-2 potong telor (protein

hewani/ nabati), buah apel dan susu

Siang : Sepiring nasi, semangkuk sayur kangkung/, 1-2 potong

daging ayam (protein hewani/ nabati) buah pisang susu

Malam : Sepiring nasi, semangkuk sayur katu/, 1-2 potong tahu

tempe (protein hewani/ nabati) buah jeruk dan susu

2) Pola minum

a) Air putih : ±8gelas (250 cc )/hari

b) Alkohol : Tidak pernah

c) Obat-obatan : Tidak pernah

d) Susu : ± 2 gelas/ hari

b. Pola Eliminasi

1) BAK : Frekuensi : 7-8 x/hari

Warna : kuning jernih

Keluhan : tidak ada

2) BAB : Frekuensi : 1 x/hari

 49

Konsistensi : lembek

Keluhan : tidak ada

c. Pola Istirahat dan Tidur

1) Malam : ± 6 jam(Pukul 22.00-04.00 WIB)

(ibu mengaku sering bangun pada

malam hari. Mengeluh sering BAK

sebanyak 4-6x)

2) Siang : ± 2 jam ( 13.00-15.00 WIB)

3) Keluhan : Tidak ada

4) Aktivitas : Ibu dapat melakukan kegiatan

Rumah tangga seperti masak, mencuci,

menyapu dan mengurus anak

d. Personal Hygiene

1) Mandi : 2 x/hari

2) Gosok gigi : 3 x/hari

3) Ganti pakaian dalam : 3 x/hari

e. Data Psikososial

1) Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : Harmonis

2) Tanggapan ibu, suami, dan keluarga thd kehamilan : Menerima

3) Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

4) Adat/kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : Tidak ada

 50

5) Rencana persalinan :DiPmb Yuyun

Yuniarti

6) Rencana merawat bayi :Sendiri

B. DATA OBJEKTIF

1) PemeriksaanFisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TD : 110/80 mmHg

RR : 25 x/menit

Nadi : 80 x/menit

Temperatur : 36.5°C

Tinggi badan : 150cm

BB sebelum hamil : 56 kg

BB sekarang : 69 kg

LILA : 29 cm

2) Pemeriksaan Kebidanan

A. Inspeksi

1. Kepala

Muka :Tidak pucat, tidak ada odema, tidak ada cloasma

 51

gravidarum

Mata :Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik

Hidung :Bersih, tidak ada serumen, tidak terdapat pembesaran

polip

Mulut :Bersih, bibir tidak pucat, Tidak ada stomatitis, tidak

ada caries gigi

Telinga : Simetris, bersih tidak terdapat serumen dan secret

2. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar Limfe

dan tiroid

3. Dada

Areola Mammae : Hiperpigmentasi

Putting susu : Putting menonjol, Colustrum belum keluar

Massa : Tidak ada

4. Abdomen :Tidak ada luka bekas operasi,adanya linea nigra

terlihat gerakan Janin

5. Genetalia :Tidak ada pengeluaran darah atau keputihan

6. Ekstremitas atas : Kuku tidak pucat, tidak odema

7. Ekstremitas bawah : Tidak odema, Tidak ada varises

8. Anus : Tidak ada hemorrhoid

B. Palpasi Abdomen
 52

TFU 3 jari dibawah PX, teraba bokong (MC.Donald = 30 cm), sebelah

kanan perut ibu teraba punggung, sebelah kiri perut ibu teraba bagian

kecil janin, bagian bawah kepala, belum masuk PAP.

Taksiran Berat Janin (TBJ)= (30-11) x 155 = 2,945 gram

C. Auskultasi

Frekuensi :-

Sifat : Kuat dan teratur

Lokasi : Punctum Maximum sebelah kanan

D. Perkusi

Refleks patella : Kanan/kiri: Positif

2) Pemeriksaan Penunjang

a. Darah

Hemoglobin : 13gr%

b. Urine

Protein urine : Negatif

Glukosa urine : Negatif

C. ANALISA

Diagnosis :G2P1A0 janin tunggal hidup, presentasi kepala.

D. PENATALAKSANAAN

1) Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.

TD : 110/ 80 mmHg RR : 25 x/menit

 53

Suhu : 36.5⁰C Nadi : 80 x/menit

Usia kehamilan ibu 7 bulan (2 minggu) , janin tunggal hidup, Presentasi

kepala.

(Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang telah dijelaskan oleh bidan)

2) Memberitahu ibu bahwa ketidaknyamanan yang ibu rasakan atau buang air

kecil yang terlalu sering adalah hal yang fisiologis di karenakan janin yang

semakin membesar sehingga menekan kandung kemih ibu.

(ibu mengerti dengan penjelasan bidan)

3) Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan, yaitu:

a. Sakit kepala yang hebat

b. Penglihatan kabur

c. Bengkak di wajah dan jari-jari tangan dan kak

d. Nyeri perut yang hebat

e. Gerakan janin yang tidak dirasakan

f. Keluar darah dari vagina

(Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan dan akan segera kefasilitas

kesehatan bila terdapat tanda bahaya tersebut)

4) Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang beragam, bergizi

berimbang seperti sepiring nasi, semangkuk sayuran hijau/, 1-2 potong lauk

pauk (protein hewani/nabati), buah-buahan, dan menganjurkan ibu untuk

minum susu ibu hamil, serta mengkonsumsi air putih minimal ±8 gelas (250

cc )/hari.
 54

(ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan dan akan melakukan anjuran)

5) Menganjurkan ibu untuk mengurangi minum pada malam hari atau sebelum

tidur dan menghindari mengkonsumsi Teh, Alkohol, dan kopi.

(ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan dan akan melakukan anjuran)

6) Menganjurkan ibu untuk tetap melanjutkan mengkonsumsi tablet Fe 1x1

setiap hari untuk menambah darah ibu dan menghidari kekurangan darah

(anemia). Cara mengkonsumsinya sebaiknya diminum pada malam hari

sebelum tidur, diminum dengan air putih atau air jeruk tidak dianjurkan

meminumnya dengan kopi, susu atau teh karena dapat menghambat

penyerapan obat tersebut.

( ibu mengetahui tentang tablet fe dan mengikuti anjurannya)

7) Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dengan mandi minimal 2

kali sehari karena ibu hamil cenderung banyak mengeluarkan keringat,

menjaga kebersihan gigi dan mulut karena sering kali mudah terjadi gigi

berlubang, terutama pada ibu yang kekurangan kalsium, serta menjaga

kebersihan alat kemaluan dengan cara dibersihkan dengan air bersih dan

dikeringkan dan mengganti pakaian dalam apabila sudah terasa lembab atau

basah agar tidak terjadi keputihan.

( ibu mengerti dan mau melakukan personal hygiene)

8) Memberikan tentang konseling persiapan persalinan misalnya perlengkapan

ibu dan bayi, siapa pengambil keputusan, siapa yang mendampingi, tempat

bersalin, serta fisik mental ibu menghadapi persalinan.

 55

(ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan dan akan melakukan anjuran)

9) Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu yang akan datang atau jika ada

keluhan ibu dapat segera kefasilitas kesehatan untuk dilakukan pemeriksaan.

(Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan akan

melakukan kunjungan ulang).

A. CATATAN PERKEMBANGAN KEHAMILAN

Tabel 2.11
Catatan Perkembangan Kehamilan

Paraf
Hari /
Diagnosa Catatan perkembangan Nama
Tanggal
Jelas

Senin/ 14 G2P1A0Janin S:
februari Tunggal a. Alasan datang / Keluhan Utama
2022 Hidup,Presentasi Ibu datang Ke Poskesdes ingin
Kepala memeriksakan kehamilannya,
ibu mengatakan hamil 9 bulan,
anak kedua tidak pernah
keguguran, gerakan janin masih
dirasakan, ibu mengeluh sering
buang air kecil.
b. Data Kebiasan Sehari –hari
1. Pola Makan
Pagi:Sepiringnasi, semangkuk
sayur/,1- 2lauk pauk, buah dan
susu
Siang:Sepiring nasi, semangkuk
sayur/, 1-2 lauk pauk dan buah-
buahan.
Malam:Sepiringnasi,semangkuk
sayur/, 1-2 lauk pauk, buah-buahan
dan susu.
2. Pola Minum
 56

Air Putih : ±8 gelas /hari (250

cc/gelas)
Susu : 1 gelas/hari (80cc/gelas)
3. Pola Istirahat
Malam :±6 Jam Tidur jam 22.00 Wib
bangun jam 04.00 WIB
Siang : ± 2 Jam Tidur pukul 13.00
Wib Bangun Pukul 15.00 WIB
4. Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari
Gosok gigi :2x/hari
Ganti pakaian dalam : 3x/hari
5. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 7-8 x/ hari
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Kuning Kecokelatan
Konsistensi: Lembek
Keluhan : Tidak ada
O : Wajah ibu terlihat bersih, cerah dan tidak
pucat
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmHg
2) RR : 20x/menit
3) Nadi : 80x/menit
4) Suhu : 36.30C
5) BB :69 kg
a. Palpasi
3 jari dibawah px (Mc.Donald: 31cm)
pada fundus teraba bokong ,punggung
kanan, presentasi kepala, belum masuk
PAP. TBJ = (31– 11) X 155) = 3.100
gram
b. Auskultasi
Letak : Punctum Maximum sebelah kanan
DJJ : positif
Frekuensi : 140 x/m
 57

Sifat : kuat dan teratur

c. Perkusi
Refleks patella: +/+(positif)
d. Pemeriksaan Laboratorium
Haemoglobin : 13 g%
A : G2P1A0 presentasi kepala, janin tunggal
hidup
P:
1) Memberitahu ibu tentang Hasil
pemeriksaan bahwa tekanan darah ibu
dalam batas normal yaitu 120/80
mmHg dan janin dalam keadaan baik.,
posisi janin dalam kandungan
terbawah kepala, usia kehamilan ibu
sudah memasuki 9 bulan (38 minggu).
2) Memberitahu ibu bahwa buang air
kecil yang ibu rasakan adalah hal
fisiologis dikarenakan janin yang
semakin membesar sehingga menekan
kandung kemih ibu cara mengatasinya
dengan mengurangi minum pada
malam hari dan perbanyak minum
pada siang hari.(ibu mau mengikuti
anjuran bidan).
3) Memberikan konseling tentang
persiapan persalinan misalnya
kendaraan, biaya persalinan/ BPJS,
pakaian ibu dan bayi, siapa pengambil
keputusan, siapa yang mendampingi,
tempat persalinan, penolong
persalinan, serta fisik mental ibu
menghadapi persalinan (ibu mengerti
dan mau mempersiapkan semuanya).
4) Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda
persalinan yaitu perut ibu mules secara
teratur, mulasnya sering dan lama,
sakit pinggang menjalar ke perut dan
keluar lendir bercampur darah dari
vagina ibu. Apabila mengalami hal
tersebut ibu segera ke fasilitas
kesehatan (Ibu mengerti dan paham
 58

tentang yang dijelaskan).

5) Memberitahu ibu tentang tanda bahaya
kehamilan seperti gerakan janin tidak
dirasakan,ketuban pecah dini,terdapat
odem/pembengkakakandibagian
wajah,kaki,tangan atau jika ibu ada
keluhan segera datang ke petugas
kesehatan.(ibu mau mengikuti anjuran
bidan)
6) Menjadwalkan kunjungan ulang atau
jika ada keluhan ibu dapat segera
kefasilitas kesehatan untuk dilakukan
pemeriksaan.
(Ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan oleh bidan dan akan
melakukan kunjungan ulang).