1

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY.”S”

DI FASKES PUSKESMAS LOHBENER
TAHUN 2021

A. WAKTU PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Desember 2021 pukul 19:30 WIB oleh Ike
dan Ayu

B. BIODATA

Nama : Ny. “S” Nama Suami : Tn. “N”

Umur : 30 tahun Umur :41 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lohbener 17/09.

C. DATA SUBJEKTIF

1) Alasan Datang / Keluhan Utama

 2

Ibu datang ke Faskes Puskesmas Lohbener ingin memeriksakan

kehamilannya, mengaku hamil 9 bulan, mengeluh perut kencang-kencang dan
sering BAK
2) Data Kebidanan

1.Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 13 tahun

b. Siklus : 28 hari

c. Lamanya : 7 hari

d. Jumlah : 3x ganti pembalut

e. Sifat : Cair

f. Teratur/Tidak : Teratur

g. Warna : Merah Kehitaman

h. Disminorhea : Tidak Disminorhea

2.Riwayat Perkawinan
a.Umur waktu kawin : 20 tahun
b.Status perkawinan : Menikah
c.Lamanya : ± 11 tahun
d.Perkawinan yang : Pertama
 3

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Tabel. 4.1
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

No. Tahun Usia Penolong Komplikasi Keadaan Nifas Penyulit

Lahir Kehamilan Anak
/ Jenis BB PB
Persalinan JK (Kg) (cm)
2014 Aterm/ Bidan Tidak ada LK 3,1 50 Baik Tidak
1.
Spontan kg cm Ada
2. 2019 Aterm/ Bidan Tidak ada LK 4 49 Baik Tidak
Spontan Kg Cm Ada
3. Hamil
ini

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. GPA : G3P2A0

b. HPHT : 06-04-2021

c. TP : 13-01-2022

d. Usia Kehamilan : 38 minggu

e. ANC : TM I :2x di klinik Bidan cempaka

putih

( 01-09-2021, 13-09-2021 )
 4

TM II : 1x di klinik Bidan cempaka putih

(15-10-2021)

TM III : 2x di Klinik bidan Cempaka

Putih

(2-12-2021, 14-12-2021,

1x di Puskesmas Lohbener

(26-12-2021)

f. Tablet Fe : 90 tablet Fe (tablet Fe telah habis diminum

secara teratur pada pagi hari)

g. Imunisasi TT : Status Imunisasi T4

TT1 : Pada saat SD kelas 1

TT2 : Pada saat SD Kelas 2

TT3 : Pada saat SD Kelas 5

TT4 : Pada saat mau menikah
h. Keluhan saat hamil : TM I : mual dan pusing

TM II :Tak ada keluhan

TM III : Merasa perut kencang dan Sering

merasakan nyeri pinggang

5. Riwayat KB

a. Pernah mendengar tentang KB : Pernah

b. Pernah menjadi akseptor KB : Pernah

c. Jenis kontrasepsi yang digunakan : Alamiah ( Kalender )

d. Lamanya menjadi akseptor KB : ± 3 bulan

 5

e. Alasan berhenti menjadi akseptor : Tidak Ada

f. Masalah atau keluhan : Tidak ada

3) Data Kesehatan

1. Riwayat penyakit yang diderita pasien

a) Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) : tidak ada

b) Penyakit keturunan (Hipertensi/Jantung/Ginjal, dsb) : tidak ada

2. Riwayat penyakit yang diderita keluarga

a) Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) : tidak ada

b) Penyakit keturunan (Hipertensi/Jantung/Ginjal, dsb) : tidak ada

3. Riwayat operasi yang pernah dijalani : tidak ada

4. Riwayat kehamilan dan Persalinan Kembar : tidak ada

4) Data Kebiasaan Sehari-Hari

a. Pola Nutrisi

1.Pola makan Frekuensi:

3x/hari
a) Pagi : Nasi Uduk

b) Siang : Nasi, lauk pauk, sayur dan buah

c) Sore : Nasi, lauk pauk, sayur dan buah

2.Pola Minum
 6

a. Air putih : ± 8 gelas (2000 cc)/hari

b. Susu : jarang minum

b)Pola Eliminasi

1. BAK

Frekuensi : ± 7 x/hari

Warna : Kuning jernih

Keluhan : Tidak Ada

2. BAB

Frekuensi : 2 x/hari

Konsistensi : Lembek

Warna : Kuning Kecoklatan

Keluhan : Tidak Ada

c)Pola Istirahat dan Tidur

1. Malam : ± 7 jam (tidur pada pukul 22.00-05.00 WIB)

2. Siang : ± 1 jam (tidur pada pukul 13.00-14.00WIB)

d) Pola Aktivitas

Mengerjakan pekerjaan rumah tangga

e) Personal Hygiene
 7

1. Mandi : 2 x/hari, pagi dan sore

2. Gosok gigi : 2 x/hari, pagi dan malam

3. Ganti pakaian dalam : 2 x/hari, sehabis mandi atau saat Terasa

lembab

5) Data Psikososial
1. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : Harmonis

2. Tanggapan ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan : Bahagia

3. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

4. Adat/kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : Tidak Ada

5. Rencana persalinan : Normal

D. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital
1)Tekanan darah : 120/80 mmHg
2)Denyut nadi : 82 x/menit
3)Suhu tubuh : 36,5 0C
4)Pernapasan : 20 x/menit
d.Tinggi badan : 155 cm
e.BB sebelum hamil : 63 kg
f.BB sekarang : 74 kg
g.Pertambahan BB : 10 kg
h.LILA : 29 cm
i.IMT : 74/(1,55)² = 30,8
 8

2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Kepala : Bersih, tidak ada ketombe dan rambut tidak rontok

b. Muka : Tidak pucat, tidak oedema

c. Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda

d. Mulut : Bibir tidak pucat dan tidak pecah-pecah

e. Leher : Tidak ada pembengkakam kelenjar tiroid dan pelebaran

vena jugularis
f. Payudara : Simetris, putting susu menonjol, kolostrum (+), tidak ada

Massa

g.Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra,terdapat

gerakan janin.

Tinggi Fundus Uteri (TFU) terletak pada pertengahan pusat-px (Mc Donald
= 32 cm), pada fundus teraba bokong, punggung kanan, dan bagian kiri
teraba tangan dan kaki bayi, bagian bawah teraba bagian kepala, belum
masuk PAP.

Taksiran Berat Janin (TBJ)= (32 - 12) x 155 = 3100 gr.

Detak Jantung Janin (DJJ)

1.Frekuensi : 136 x/menit
2.Sifat : Kuat dan Teratur
3.Lokasi : Sebelah kanan perut ibu dibawah
pusat

h. Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan

 9

i. Ekstremitas

1. Atas : Simetris, ujung kuku jari tidak pucat

2.Bawah : Simetris, tidak ada varises, tidak ada oedema
Refleks patella :
1. Kanan : Positif

2. Kiri : Positif

3. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 10,5 gr% HIV: N.R

Golongan Darah : B+ SHYP : N.R

Protein :(-) HBSAG : N.R

Glukosa : (-)

E. ANALISA DATA

Diagnosis : G3P1A0 38 minggu, Janin Tunggal Hidup intrauterin, Presentasi

Kepala.

F. PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan pada ibu dan janin.
(Ibu mengerti keadan dirinya dan janinnya)
 10

2. Memberitahu ibu bahwa perut kencang dan nyeri pinggang yang ibu alami
biasa terjadi, karena pada usia kehamilan trimester III janin akan semakin
membesar sehingga menimbulkan perut kencang pada ibu hamil dan bagian
ligamen dan otot serabut syaraf mengakibatkan punggung mengalami
peregangan sehingga bertambah bebean tarikan punggung kedepan akan
bertambah dan menyebabkan nyeri punggu.
(Ibu mengerti dengan penjelasan bidan)
3. Menganjurkan ibu utnuk tidak melakukan aktivitas yang berat, namun ibu
tetap bisa melakukan aktivitas ringan seperti berjalan di waktu pagi,
melakukan olahraga seperti senam untuk ibu hamil.
(Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran)

4. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola makannya dan banyak

mengkonsumsi sayur dan buah-buahan serta minum air putih yang cukup
minimal 8 gelas/hari setiap hari nya guna mencukupi kebutuhan nutrisi ibu
dan janin.
(Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran)

5. Menjelaskan kembali kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya dalam

kehamilan.
(Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan)

6. Memberikan ibu asam folat, dan calcifar plus serta mengingatkan ibu untuk
mengkonsumsinya secara teratur dan menggunakan air putih agar membantu
proses penyerapannya.
(Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan)

7. Memberikan konseling kepada ibu mengenai jadwal kunjungan ulang yaitu

dilakukan 1 minggu lagi pada tanggal 03-01-2021 atau apabila ada keluhan
segera datang ke fasilitas kesehatan.
(Ibu setuju untuk kunjungan ulang)
 11

G. CATATAN PERKEMBANGAN KEHAMILAN

Tabel 4.2
Catatan Perkembangan Kehamilan

Hari /Tanggal Diagnosa SOAP

Senin 27 G3P1A0 S : Ibu mengeluh perutnya kencang-kencang
Desember 2021 usia
Pukul 10.15 kehamilan A : Ibu datang ke bidan ingin memeriksakan
WIB 38 minggu kehamilannya mengatakan hamil 9 bulan
janin dan gerakan janin masih dirasakan.
tunggal
B. Data Kebiasaan Sehari - Hari
hidup,
1. Nutrisi
intrauterin
a) Pola Makan : 3x sehari
presentasi
Pagi : nasi uduk
kepala.
Siang : Nasi, lauk pauk, sayur dan
buah
Sore : Nasi, lauk pauk, sayur dan
buah
b) Pola Minum
Air Putih : ± 8 gelas (2000 cc)/ hari
2. Pola Eliminasi
a) BAK
Frekuensi : 8 x/hari
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
b) BAB
Frekuensi : 2x/hari
Konsistensi : lembek
 12

Warna : Kuning kecoklatan

Keluhan : Tidak ada
3. Pola Aktivitas dan Istirahat
a) Tidur Malam : ± 7 jam (tidur pada
pukul 22:00-05.00 WIB)
b) Tidur Siang : ± 1 jam (tidur pada
pukul13:00-14:00
WIB)
4.Personal Hygiene
a. Mandi : 2 x/hari, pagi dan
sore
b. Gosok gigi : 2 x/hari, pagi dan
malam
c. Ganti pakaian dalam : 2 x/hari,
sehabis mandi atau saat
terasa lembab

O:
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda-Tanda Vital
1) TD :120/80 mmHg
2) RR : 20x/m
3) Nadi : 82x/m
4) Suhu : 36,5 oC
5) BB : 74 kg
6) TB : 155 cm
 13

2. Pemeriksaan Fisik
a) Muka : Tidak pucat, tidak
oedema
b) Mata : Simetris, sklera putih,
konjungtiva merah muda
c) Mulut : Bibir tidak pucat dan
tidak pecah-pecah
d) Abdomen : Tidak ada luka bekas
operasi, terdapat linea nigra, terdapat
gerakanjanin.
Tinggi Fundus Uteri TFU) terletak
pada Pertengahan pusat-px (Mc
Donald = 32 cm), pada fundus teraba
bokong, punggung kanan, bawah
terababagian kepala, belum masuk
PAP.Taksiran Berat Janin (TBJ)= (32
- 12) x 155 =3100 gr.
Detak Jantung Janin (DJJ)
1. Frekuensi : 135x/menit
2. Sifat : Kuat dan Teratur
3. Lokasi : Sebelah kanan perut
Ibu dibawah pusat
e) Genetalia : Bersih, tidak ada
Kelainan
f) Ekstremitas
1. Atas : Tidak oedema, ujung
kuku jari tidak pucat
2. Bawah : Simetris, tidak ada
 14

varises, tidak ada oedema

3. Refleks patella
Kanan : Positif
Kiri : Positif

A : G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu janin

tunggal hidup, presentasi kepala

P:
1.Menginformasikan kepada ibu
mengenai hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan pada ibu dan janin
dalam serta memberitahu usia
kehamilan ibu saat ini adalah 38
minggu dan bagian terbawah janin
adalah kepala.
(Ibu mengerti keadaannya dan
janinnya)
2. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan
di waktu pagi hari agar mempercepat
proses penurunan kepala janin.
(ibu mengerti dan mau mengikuti
anjuran)
3. Menganjurkan ibu untuk tidur dengan
posisi miring kearah sebelah kiri untuk
memperlancar pernapasan ibu serta
agar ibu lebih rileks.
 15

(ibu mengerti dan mau mengikuti

anjuran)
4. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga
mengenai tandatanda persalinan.
(ibu mengerti dengan penjelasan bidan)
5. Memberitahu pada ibu dan keluarga
untuk menyiapkan untuk persiapan
persalinan.
(Ibu dan keluarga mngerti )
6. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga
pola makannya serta banyak
mengkonsumsi sayur dan buah-buahan
agar kebutuhan nutrisi ibu dan janin
tercukupi.
(ibu mengerti dan mau mengikuti)
6.
Mengimformasikan kepada ibu
mengenai kunjungan ulang yaitu 1
minggu lagi pada tanggal 03-01-2021
atau apabila ada keluhan segera datang
ke fasilitas kesehatan.
(ibu akan melakukan kunjungan ulang)
 16

H. CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN

Tabel 4.3
Catatan Perkembangan Persalinan
Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAP)
 17

29-12-2021/ G3P2A0 S:
23.00 WIB 38 minggu, Ibu mengatakan perutnya mules-mules dan
kala I , sudah keluar lendir darah dari jalan lahir
Janin Tunggal sejak pagi pukul 09.00 WIB.
Hidup, Gerakan janin masih dirasakan. Dilakukan
Presentasi pemeriksaan objektif yaitu :
Kepala
K/U Ibu dan 1) Keadaan umun : Baik
janin baik 2) Tekanan darah : 110/70 mmhg
3) Respirasi : 23 x/menit
4) Suhu : 36,70C
5) TFU : 32 cm
6) DJJ : 138x/menit
7) HIS : 3x10x45
8) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : teraba tebal lunak
Pembukaan : 4 cm
Selaput ketuban : (+)
Penurunan kepala : H-1
Presentasi : kepala
Moulage : tidak ada
penembungan

Jam 01:30 S: ibu mengeluh mules-mules semakin sering

wib dan dilakukan pemeriksaan dengan hasil :
1) Keadaan umun : baik
2) Tekanan darah : 110/70mmhg
3) Respirasi : 20x/menit
4) Suhu : 36,50C
5) DJJ : 138x/menit
6) HIS : 3x10x45
7) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 6 cm
Selaput Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penurunan kepala : H II.

P:
1. memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi ( jalan -
 18

jalan kecil )
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
4. Pemasangan infus RL
5. Menyiapkan alat

Jam 03:30 S:
G3P2A0 Ibu mengataka semakin mules dan semakin
38 minggu, sering dan di sertai rasa ingin mengeran
kala II ,
Janin Tunggal A. Data Kebiasaan Sehari-hari
Hidup, 1. Pola Nutrisi
Presentasi Terakhir makan : pukul 19:00 WIB
Kepala Jenis : sepiring nasi + lauk
K/U Ibu dan pauk
janin baik Terakhir minum : pukul 22:30 WIB
Air putih : 1 gelas (2000 cc)
2. Pola Eliminasi
a. Terakhir BAK : pukul 22:00 WIB
Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada
b. Terakhir BAB : pukul 16:00 WIB
Warna : kecoklatan
Konsistensi : lembek

O:

1. Pemeriksaan umum
KU : baik
Kesadaran : composmentis
His : 3x 10 menit 40 detik
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7 oC
DJJ : positif
 19

Frekuensi : 140x/menit
Sifat : kuat dan teratur

Inspeksi
1. Genetalia : terdapat lendir
bercampur darah bertambah banyak.
Terdapat tekanan pada anus, perinium
menonjol, vulva dan sfinger ani
membuka.
2. Palpasi
His : 3x 10’ 40’’
3. Auskultasi DJJ : 140x/menit
4. Pemeriksaan dalam
Porsio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) pecah spontan
berwarna : jernih jam 03.30 wib
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge III-IV
Petunjuk : UUK kanan depan
Pemeriksaan Penunjang :
- Skrining Covid-19 : Rapid Antigen
Non Reaktif

A:
G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu kala II,
janin tunggal hidup, presentasi kepala, k/u
ibu dan janin baik

P:
1. Memberitahu ibu mengenai hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa
keadaan ibu dan janin baik dan
pembukaan sudah lengkap.
2. Memastikan kelengkapan perlengkapan
dan obat-obatan untuk menolong
persalinan, mematahkan ampul oksitosin
dan menempatkan spuit 3ml sekali pakai
di dalam partus set
3. Memakai APD (masker, celemek, sepatu
tertutup dan kaca mata).
4. Melepaskan dan menyimpan semua
perhiasan yang dipakai, cuci tangan
dengan sabun dan air bersih yang
 20

mengalir kemudian keringkan tangan

dengan handuk bersih dan kering.
5. Memakai satu sarung tangan DTT
6. Memasukan oksitosin 10 unit ke dalam
spuit dan meletakkannya kembali
kedalam partus set tanpa mengontaminasi
spuit.
7. Memakai sarung tangan satu lagi dan
melakukan vulva hygiene.
8. Mendekontaminasi sarung tangan dengan
cara mencelupkannya ke dalam larutan
klorin 0,5% kemudian melepaskan dan
merendam sarung tangan selama 10 menit
lalu cuci tangan.
9. Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ normal.
10. Memakai handscoon
11.Memimpin persalinan, ibu boleh meneran
saat terasa sakit, seperti orang BAB keras
meneran dibawah, mata melihat kearah
pusat, tangan merangkul kedua paha dan
tidak boleh bersuara saat meneran.
(ibu mengerti)
12. Menganjurkan ibu untuk bernafas yang
baik selama persalinan, saat kontraksi
hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas
dalam dari hidung dan keluarkan melalui
mulut,
(ibu mengerti)
13.Memberi support dan menganjurkan
keluarga untuk terus mendukung ibu
supaya ibu dapat melalui masa persalinan
dengan tenang.
14. Melindungi perinium dengan kain bersih,
setelah tampak kepala bayi
dengan diameter 5-6 cm di depan vulva,
dan tangan yang lain menahan kepala
bayi tetap defleksi sampai kepala lahir.
15. Kemudian membersihkan jalan nafas
(hidung dan mulut) bayi serta memeriksa
adanya lilitan tali pusat (tidak ada lilitan
tali pusat )
16. Setelah putaran paksi luar, memegang
kepala bayi secara biparietal. Dengan
 21

lembut gerakan kepala kearah bawah dan

bahu depan muncul dibawah pubis, dan
kemudian gerakan kearah atas untuk
melahirkan bahu belakang, kemudian
melakukan sanggah susur untuk
melahirkan seluruh badan bayi.
17. Setelah seluruh badan bayi lahir, lakukan
penilaian kepada bayi secara cepat. Bayi
menangis, warnah kulit kemerahan dan
tonus otot aktif. Pukul : 04:02 wib, Bayi
lahir spontan, jenis kelamin permpuan
18. Mengeringkan bayi serta melakukan
rangsangan taktil.
19. Melakukan penjepitan tali pusat dengan
menggunakan 2 klem, potong tali pusat
diantara 2 klem dan ikat tali pusat. (tali
pusat telah dipotong)
20. Melakukan IMD dengan meletakkan bayi
diantara payudara ibu, dan diselimuti
dengan kain.

29-12-2021/ P3A0kala S:
jam 04.07 III Ibu senang karena bayinya telah lahir,
WIB ibu merasa lelah dan perutnya terasa
mules.
O:
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Genetalia : Terlihat tali pusat di
vulva
Palpasi : TFU sepusat,
kontraksi
baik,kandung kemih
kosong.
Inspeksi : terdapat tanda-tanda
lahirnya
plasenta yaitu uterus
menjadi
bulat, tali pusat
memanjang,
 22

serta semburan darah

tiba-tiba
A:
P3A0
kalaIII

P:
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan
ibu dan bayi baik.
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan
disuntikan oksitosin 10 IU 1/3 paha
atas bagian luar secara IM
( oksitosin telah disuntikan di 1/3
paha kanan atas bagian luar ibu)
3. Terdapat tanda pelepasan plasenta
(uterus membundar,tali pusat
memanjang, semburan darah tiba-
tiba)
4. Melakukan manajemen aktif Kala
III, Pindahkan klem 5-6 cm depan
vulva dan melakukan peregangan
tali pusat
terkendali sambil melakukan dorso
kranial, melahirkan plasenta
(Plasenta lahir lengkap pukul 04.10
WIB) lalu Melakukan massase
uterus.
5. Memeriksa kelengkapan plasenta,
plasenta lahir lengkap, selaput
ketuban utuh dan meletakan
plasenta ke wadah plasenta.

6. Memeriksa jalan lahir (terdapat

laserasi pada jalan lahir derajat 2)
7. Memberitahu ibu bahwa terdapat
luka pada jalan lahir (ibu bersedia
untuk dilakukan penjahitan dengan
anastesi pada luka jalan lahir)
8. Melakukan heacting
 23

9. Mengevaluasi jalan lahir yang

29-12-2021/ P2A0 kala IV S : sudah di jahit (tidak ada lagi
jam 04.12 WIB laserasi pada
Ibu mengatakan jalan lahir)
bahagia dengan kelahiran
bayinya dan perut ibu masih terasa mules.

O:
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 100 / 70 mmHg
N : 80x/menit
R : 21x/menit
T : 36,5 C
TFU : 2 Jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Keras
Kandung Kemih : Kosong
Jumlah darah yang keluar :
100cc Normal

A:
P3A0 kala IV
P:
1. Membereritahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Membersihkan ibu dari paparan darah
dengan menggunakan air bersih dan
mendekontaminasikan tempat bersalin
ibu.
3. Mengganti pakaian ibu dengan pakaian
yang bersih.
4. Merendam semua peralatan bekas
pakai kedalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit.
5. Mencuci tangan.
6. Mengajarkan ibu dan keluarga teknik
massase uterus yaitu dengan mengusap
perut dengan gerakan memutar searah
jarum jam.
7. Memberitahu keluarga untuk
memberikan ibu makan dan minum.
8. Memeriksa keadaan umum, TTV,
kandung kemih, perdarahan, kontraksi
selama 2 jam postpartum yaitu satu jam
pertama setiap 15 menit dan satu jam
kedua setiap 30 menit. ( hasil
pemeriksaan normal, tidak ditemukan.
9. Melengkapi partograf (pencacatan dan
pendokumentasian )
 24

B. CATATAN PERKEMBANGAN MASA NIFAS

Tabel 4.4
Catatan Perkembangan Nifas

Waktu / Diagnosis Catatan Perkembangan (SOAP)

Tempat
 25

Kunjungan Post S:
ke-1 Partum Ibu mengatakan bahwa perutnya masih terasa
29-12 2 jam mulas dan lelah setelah proses persalinan namun
2021/ jam sangat senang atas kelahiran bayinya.
06.00 WIB
A. Data kebiasaan sehari-hari
1. Nurisi
a. pola makan
Frekuensi : 1x
Jenis : nasi + lauk
pauk
b. Pola minum
Frekuensi : 2 gelas
Jenis : air putih

2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 1x
Warna : Kuning
Jernih Keluhan :
Tidak
ada
b. BAB
Frekuensi : Belum BAB

3. Pola aktivitas dan istirahat

a. Istirahat : ibu mengaku belum
tidur
b. Aktivitas : Miring kiri dan
kanan,duduk dan berjalan ke
kamar mandi

4. Pola kebersihan diri Mandi :Belum

Mandi
Sikat gigi : Belum sikat gigi
Ganti pakaian dalam:1x
Ganti pembalut : 2x

5. Data Psikososial
a. Hubungan ibu dengan suami dan
keluarga : Baik
 26

b. Tanggapan suami dan keluarga

terhadap kelahiran bayi : Sangat
bahagia dan senang
c. Pengambilan keputusan dalam
keluarga :
Musyawarah
d. Adat istiadat yang mempengaruhi
nifas :
Tidak ada
 27

O:
1. Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : composmentis,
Tanda-tanda vital :
TD : 1pp/70 mmHg
RR : 21 x/m
N : 81x/m
T S: 36 C
Involusio uteri baik, Konsistensi Keras,
TFU 2 jari dibawah pusat, kandung
kemih tidak penuh , perdarahan normal
A: serta pengeluaran darah berwarna merah
(lochea rubra).
P:
1. P2A0Postpartum 6 jam

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

bahwa keadaan ibu baik, tanda-tanda
vital dalam batas normal.
(ibu mengerti dengan keadaannya)
2. Menjelaskan pada ibu bahwa mulas yang
dialami ibu adalah hal yang normal yaitu
sebagai proses kembalinya rahim ke
bentuk semula
(ibu mengerti bahwa mulas yang
dialaminya adalah normal)
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
dengan cara miring kekiri-kenanan
apabilah sudah mampu anjurkan ibu
untuk duduk dan berjalan (ibu telah
melakukan mobilisai)
4. Memberikan KIE tentang ASI ekslusif
dan menganjurkan ibu untuk memberikan
ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa
tambahan makanan apapun pada bayinya.
(Ibu mengerti dan akan memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan pada bayinya)
5. Memberitahu ibu pentingnya menjaga
kebersihan diri terutama kebersihan
payudara dan genetalia, dengan cara
mengganti celana dalam dan pembalut
 28

minimal 2x atau sudah terasa tidak

nyaman atau lembab serta membersihkan
vagina
ibu dengan sabun dan air bersih apabila
setelah
BAK dan BAB
(ibu mengerti dan akan melakukannya)
6. Mengingatkan ibu jangan membersihkan
kemaluan dengan air hangat karena akan
menyebabkan rapuhnya benang Jahit
sehingga menyebabkan lepasnya jahitan
sebelum luka sembuh atau kering (ibu
mengerti)
7. Memberikan ibu terapi obat Asam
Mefenamat, Amoxicillin, dan Caviplex
yaitu untuk suplemen makan dan ASI,
sebanyak 10 tablet yang diminum 3x
setiap hari
8. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada
masa nifas yaitu perdarahan lewat jalan
lahir, keluar cairan berbau dari jalan
lahir, bengkak pada wajah, tangan dan
kaki atau sakit kepala dan kejang-kejang,
demam lebih dari 2 hari, payudara
bengkak, merah disertai rasa nyeri dan
ibu sedih, murung dan menangis tanpa
sebab. Ibu di anjurkan untuk segera ke
fasilitas kesehatan terdekat jika terdapat
tanda bahaya tersebut (ibu mengerti dan
akan segera ke fasilitas kesehatan
terdekat jika ada tanda-tanda tersebut).

S: Ibu mengatakan bahwa dia merasa sehat,

Kunjungan Postpartum pengeluaran ASI lancar, bayinya sehat dan
ke-2 hari ke-2 sering menyusui.
31-12-2021 O:
/jam 11.40 A. Pemeriksaan Umum
WIB KU : Tampak baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vita :
TD : 120/80 mmHg
 29

RR : 20 x/m
N : 85x/m
T : 36’7 C
TFU2 Jari dibawah pusat, kandung kemih tidak
penuh , perdarahan normal serta, pengeluaran
darah berwarna merah (lochea sanguelenta).

A:
Postpartum hari ke- 2

P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik, tanda-tanda vital dalam
batas normal.
(ibu mengerti dengan keadaannya)
2. Menjelaskan pada ibu untuk istirahat yang
cukup. Ketika bayi tidur ibu istirahat.
(Ibu mengerti dan akan mengikuti apa yang
dianjurkan)
3. Mejelaskan kembali pada ibu untuk tetap
memberikan ASI setiap 2-3 jam, atau on
demand dan menganjurkan ibu untuk
memberikan bayi ASI eksklusif selama 6
bulan.
(Ibu mengerti dan akan mengikuti apa yang
dianjurkan)
4. Memberika KIE kepada ibu mengenai
pentingnnya menjaga pola makan yang
teratur serta gizi seimbang dengan bnyak
mengkonsumsi sayur-sayuran, daging dan
buah-buahan serta minum air putih yang
cukup minimal 8 gelas/hari, untuk
memenuhi ibu dan juga ASI bagi bayi. (ibu
mengerti dan mau mengikuti anjuran yang
diberikan)
5. Menjelaskan kembali pada ibu mengenai
tanda bahaya nifas (demam, nyeri pada
payudara/alat kelamin dan saat penekan
pada betis, terjadi perdarahan terus
menerus, demam tinggi.) dan tanda-tanda
bayi sakit (bayi tidak mau menyusui, panas,
kejang dll) serta meminta ibu untuk segera
ke pelayanan kesehatan jika terdapat tanda-
 30

tanda tersebut.
(ibu mengerti dan mau ke pelayanan kesehatan jika
terdapat tanda diatas).