BAB IV

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2022

Waktu Pengkajian : Pukul 14.00 WIB
Pengkajian Oleh : Fadilah Ermizah
BIODATA
Nama Ibu : Ny. T Nama Suami : Tn. A
Umur : 32 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Ojek Online
Alamat : Jl. PDAM, Bukit Lama, Rt.09 Rw. 05

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Datang
Ibu datang ke PMB Teti Herawati Palembang ingin memeriksakan
kehamilannya, mengatakan hamil 8 bulan, anak pertama, tidak pernah
keguguran, tidak ada keluhan, dan gerakan janin masih dirasakan.
2. Data Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Jumlah : 3x ganti pembalut
Sifat : Cair
Teratur/tidak : Teratur
Warna : Merah Kehitaman
Dismenorhea : Tidak
 b. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Kawin
Umur Waktu Kawin : 30 tahun
Lamanya Perkawinan : 1,5 tahun
Perkawinan ke- :1
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Tabel 2.5

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Usia Jenis Penolong
No Tahun Tempat Kehamil- Persali Persali- Penyulit Nifas Keadaan Anak
Lahir Bersalin an - nan nan JK BB/PB Ket

1 INI

d. Riwayat kehamilan sekarang

GPA : G1P0A0
HPHT : 05-07-2021
TP : 12-04-2022
Usia Kehamilan : 8 Bulan (33 minggu 2 hari)
ANC : 4x ANC
TM I : 1x ANC di PMB Nurhidayah
TM II : 2x ANC di PMB Teti Herawati
TM III : 3x ANC di PMB Teti Herawati
Tablet fe : TM I: 30 Tablet Fe (dimakan secara rutin setiap
malam hari setelah makan malam)
TM II: 30 Tablet Fe (dimakan secara rutin setiap
malam hari setelah makan malam)
TM III : 30 Tablet Fe (dimakan secara rutin setiap
malam hari setelah makan malam)
Tablet Fe dengan merk dagang( Ramabion
(Komposisi Manganese sulfat 0.4 mg, Ferro
gluconat 250 mg, Copper sulfat 0.4 mg, Vitamin C
 50 mg, Folic acid 2 mg dan Vitamin B12 15 mcg)
Imunisasi TT
Hasil Skrining : ibu lupa dan mengatakan tidak tau sudah atau
belum melakukan imunisasi TT
Status Immunisasi : Ibu telah melakukan imunisasi TT1 dan TT2 pada
usia
kehamilan 8 bulan, yang dilakukan pada :
(a). 23-02-2022 dilakukan TT1
(b). 23-03-2022 dilakukan TT2

Keluhan selama Hamil

TM I : Mual dan muntah
TM II : Tidak ada
TM III : Tidak ada
e. Riwayat Kontrasepsi
Pernah mendengar tentang KB : Pernah
Pernah menjadi akseptor KB :-
Jenis kontrasepsi yang digunakan :-
menggunakan kontrasepsi :-
Alasan berhenti menjadi akseptor :-
Masalah atau keluhan :-
3. Data Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang diderita pasien
Penyakit menular (HIV/Aids, Sifilis, TBC, dll) : Tidak Ada
Penyakit keturunan (Hepatitis, Diabetes, Asma, dll) : Tidak Ada
b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga
Penyakit menular (HIV/Aids, Sifilis, TBC, dll) : Tidak Ada
Penyakit keturunan (Hepatitis, Diabetes, Asma, dll) : Tidak Ada
c. Riwayat operasi yang pernah dijalani : Tidak Ada
d. Riwayat kehamilan dan persalinan kembar : Tidak Ada
4. Data Kebiasaan Sehari-hari
 a. Nutrisi
1) Pola Makan : 3x sehari
Pagi : Roti/Sepiring nasi goreng/sepiring nasi uduk
Siang : Sepiring nasi, sepotong lauk-pauk
(ikan/ayam/telur/tahu/tempe), semangkuk sayur
(sawi/bayam/ katu/kangkung/sop), sepotong buah
(pisang/Melon/ mangga)
Malam : Sepiring nasi, sepotong lauk (ikan/ayam/telur/tahu/
tempe), semangkuk sayur (sawi/bayam/katu/sop/
kangkung), sepotong buah (pisang/mangga/Melon)
b. Minum
Air Mineral : ± 10 gelas/hari, ukuran gelas ± 250 cc (± 2.500 cc)
Susu : 1 gelas/hari, ukuran gelas ± 250 cc
c. Pola Eliminasi
BAKBAB
Frekuensi : ±5 -7x/hari Frekuensi : 1x/hari
Warna : JernihWarna: Kuning kecoklatan
Keluhan : Tidak ada Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada
d. Pola Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas: Ibu melakukan kegiatan rumah tangga sehari-hari
Siang : ± 2 jam ( Pukul 13.00 WIB -15.00 WIB)
Malam : ± 8 Jam (Pukul 21.00 WIB - 05.00 WIB)
e. Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari
Gosok Gigi : 2x/hari
Ganti pakaian Dalam : 3x/hari atau ketika lembab/basah
5. Data Psikososial
a. Pribadi
Harapan terhadap kehamilan : Ibu dan janin sehat
Rencana untuk melahirkan : PMB Teti Herawati
 Persiapan yang dilakukan : Siap menjadi ibu
Rencana menyusui : 6 bulan ASI ekslusif
Rencana merawat bayi : Sendiri
b. Suami dan Keluarga
Harapan suami dan keluarga : Ibu dan janin sehat
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Persiapan yang dilakukan : Perlengkapan ibu
dan bayi,
surat (Kartu Keluarga, KTP,
BPJS), dana atau keuangan,
transportasi, dan calon
pendonor darah.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,5 0C
d. Tinggi Badan : 159 cm
e. BB Sebelum hamil : 49 kg
f. BB Sekarang : 57 kg
g. Pertambahan BB : 8 kg
h. IMT : BB/(TB)2 = 49 kg/(1,59m)2 = 19,4 kg/m2
i. LILA : 26 cm
2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Inspeksi
Muka : Tidak pucat, tidak oedema
 Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak sariawan, tidak pecah-pecah, dan
tidak ada karies gigi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
serta tidak ada pelebaran vena jugularis
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, tidak ada massa/benjolan,
Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi
Genetalia : Tidak ada keluhan

Ekstremitas
Atas : Simetris, ujung jari tidak pucat, kuku bersih, tidak edema
Bawah : Simetris, kuku bersih, ujung jari tidak pucat, tidak
varises,tidak oedema
b. Palpasi
TFU pertengahan pusat - Px (Mc.Donald = 28 cm), pada fundus
teraba bokong, punggung disebelah kanan, bagian-bagian kecil
disebelah kiri, presentasi kepala, belum masuk PAP.
TBJ : (TFU-n) x 155 : (28-13) x 155 = 2.325 gram
c. Auskultasi
DJJ : 131x/menit
Frekuensi : Kuat dan teratur
Lokasi : Di bawah pusat sebelah kanan
d. Perkusi Refleks Patella
Kanan : Positif
Kiri : Positif
e. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Hb : 14,5 gr/Dl
HbsAg : (-)
HIV : (-)
b. Urine
 Protein urine : (-)
Glukosa urine : (-)

C. ANALISA DATA

Diagnosis : G1P0A0 33 minggu 2 hari, janin tunggal hidup, presentasi

kepala

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu
dan janin dalam keadaan baik. Usia kehamilan 33 minngu 2 hari, tekanan
darah: 110/80 mmHg, BB: 57 kg. DJJ: 131x/menit, bagian terbawah janin
adalah kepala, punggung bayi disebelah kanan perut ibu.
(Ibu mengerti dan terlihat senang)
2. Memberikan ibu tablet Fe sebagai penambah darah diminum 1x1 sehari
secara rutin setiap malam hari, sebaiknya diminum dengan air putih jangan
dengan kopi atau teh.
(Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi tablet Fe dengan benar)
3. Memberikan KIE tentang nutrisi untuk tetap mengkonsumsi makanan yang
tinggi akan zat besi dan protein seperti sayuran bayam/kangkung/katu, hati
ayam, telur, ikan dan buah-buahan seperti pepaya/pisang.
(Ibu mengerti dan bersedia melakukan).
4. Memberitahu ibu untuk tetap mempertahankan pola istirahat yang cukup,
yakni tidur malam 6-8 jam/hari dan tidur siang 1-2 jam/hari, tetap
melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan dan menghindari pekerjaan
yang terlalu berat.
(Ibu mengerti dan menjaga pola istirahat yang cukup).
5. Menjelaskan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri itu sangat penting
terutama pada daerah kemaluannya dengan membersihkannya setiap selesai
BAK atau BAB menggunakan air bersih dan mengganti pakaian dalam 2x
 sehari atau jika terasa lembab.
(Ibu mengerti tentang cara menjaga kebersihan diri).
6. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap mematuhi protokol kesehatan selama
Pandemi Covid-19. Seperti; tetap dirumah jika tidak mempunyai
kepentingan yang mendesak untuk keluar rumah, apabila diharuskan untuk
keluar rumah jangan lupa untuk menggunakan masker, selalu mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir, selalu membawa hand sanitizer
apabila keluar rumah, menjaga jarak minimal 2 meter dari orang lain, selalu
mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang, dan selalu berolahraga
secara teratur.
(Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan).
7. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan, yaitu keluar
darah/cairan dari vagina, penglihatan kabur, sakit kepala hebat, bengkak
pada wajah dan tangan, nyeri abdomen, serta gerakan janin tidak dirasakan.
Dan jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut, maka ibu harus
segera datang ke fasilitas kesehatan.
(Ibu mengerti tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan bersedia untuk
melakukan yang dianjurkan)
8. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan, seperti keluar lendir bercampur
darah, nyeri dari pinggang menjalar kepinggang semakin sering, keluar air
jernih tapi bukan BAK. Segera datang ke fasilitas kesehatan jika terdapat
salah satu atau lebih tanda tersebut.
(Ibu mengetahui tanda-tanda persalinan dan akan segera datang ke fasilitas
kesehataan jika terdapat tanda tersebut).
9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi yaitu pada tanggal 8
Maret 2022 atau segera datang ke petugas kesehatan apabila ada keluhan.
(Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang).
 Tabel 4.2
CATATAN PERKEMBANGAN KEHAMILAN Ny. “T”
DI PMB TETI HERAWATI PALEMBANG
TAHUN 2022
Hari/Ta- Diagno-
No. Catatan Perkembangan
nggal sa
1. Kunjung G1P0A0 S : Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan
an ke-2 hamil 37 ulang untuk memeriksakan keadaan
Rabu,23 minggu kehamilannya, gerakan janin masih
Maret Janin dirasakan, ketidaknyamanan pada bagian
2022 tunggal perut sudah berkurang, ibu mengeluh
hidup, sering BAK 10x/hari.
presentas Pola kebutuhan sehari – hari
i kepala. 1. Pola nutrisi

Pagi : Sepiring nasi goreng/sepiring

nasi uduk/semangkuk bubur
ayam/semangkuk bubur kacang
ijo/sepiring bihun/sepiring
laksan/pempek/cemilan
Siang : Sepiring nasi, sepotong lauk
(ikan/ayam/telur/tempe),
semangkuk sayur (katu/ bayam/
kangkung/sawi), buah
(pisang/semangka/jeruk/melon)
dan cemilan (kue/biskuit)
Malam : Sepiring nasi, sepotong lauk
(ikan/ayam/telur/tempe),
semangkuk sayur (katu/ bayam/
kangkung/sawi), buah
(pisang/semangka/jeruk/melon)
dan cemilan (kue/biskuit)

2. Minum
Air putih :

± 7 gelas/hari (1 gelas = ±250 mL)

 Susu :

Kadang-kadang dalam seminggu 3 kali

(1 gelas = ±250 mL)

Teh :

Kadang-kadang dalam seminggu 3 kali

(1 gelas = ±250 mL)

3. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : ± 10x sehari
Warna : kuning jernih
Penyulit : tidak ada
b. BAB
Frekuensi : ± 1x sehari
Warna : Kuning kecoklatan.
Konsistensi : Lembek
Penyulit : Tidak ada

4. Pola Aktivitas dan Istirahat

Malam : ± 8 jam (tidur dimulai pada
pukul 22.00 WIB dan
bangun pukul 06.00
WIB)

Siang : ± 1 jam (tidur dimulai pada

pukul 14.00 WIB dan
bangun pukul 15.00
WIB)
Aktivitas : Ibu melakukan kegiatan
rumah tangga

5. Personal hygiene
a. Mandi : 2x/hari
 b. Gosok gigi : 3x/hari
c. Ganti pakaian dalam : 2x/hari atau
setiap terasa lembab

6. Tablet Fe : 60 tablet habis diminum

7. Keluhan Selama Hamil

TM I : Mual
TM II : Tidak ada
TM III : Sering BAK

O : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu tubuh : 36,1oC
BB sekarang : 59 kg

a) Inspeksi
Mata : Konjungtiva merah muda,
sclera putih.

Payudara :Simetris, puting susu

menonjol, areola, hiperpigmentasi, tidak
ada massa, kolostrum (-).
Abdomen : Tidak ada luka bekas
operasi, ada linea nigra dan tampak
gerakan janin
Genetalia : Tidak ada keputihan
Ekstremitas
atas : Simetris, kuku bersih, ujung
jari tidak pucat, tidak oedema
bawah : Simetris, kuku bersih, ujung
jari tidak pucat, tidak oedema, tidak ada
varises
 b) Palpasi : TFU Pertengahan pusat-Px (Mc.
Donald : 29 cm), pada fundus
teraba bokong, pada perut
sebelah kanan teraba punggung,
pada perut sebelah kiri teraba
bagian-bagian kecil, bagian
terbawah teraba kepala, dan
kepala belum masuk PAP.
TBJ : (29-13) X 155 = 2.480 gram

c) Auskultasi :
DJJ
Frekuensi : 140 x/menit
Sifat : Kuat dan teratur
Punctum maximum : Sebelah kanan
perut ibu di
bawah pusat

A : Diagnosis: G1P0A0 hamil 37 minggu, janin

tunggal hidup, presentasi kepala.

P : Penatalaksanaan
1. Menginformasikan pada ibu hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin baik yaitu, TD: 110/80 mmHg,
bagian terbawah janin kepala, serta
memberitahu ibu usia kehamilannya
sekarang 37 minggu. (Ibu mengerti dan
mengetahui keadaanya).
2. Memberikan KIE kepada ibu bahwa
sering buang air kecil adalah hal yang
normal disebabkan rahim yang tumbuh
membesar dan menekan kandung
kemih. Cara mengatasinya yaitu dengan
banyak minum di siang hari dan
batasilah minum menjelang tidur pada
 malam hari. (Ibu mengerti bahwa
keluhan yang ia rasakan adalah hal yang
normal).
3. Mengingatkan kembali pada ibu tentang
tanda bahaya kehamilan trimester III.
(Ibu dapat mengulangi tanda bayaha
kehamilan).
4. Mengingatkan kembali pada ibu tentang
tanda–tanda persalinan. (Ibu dapat
mengulangi tanda-tanda persalinan). 
5. Mengevaluasi tentang persiapan
persalinan. (ibu mengatakan sudah
mempersiapkan persiapan persalinan).
6. Mengingatkan ibu untuk kunjungan
ulang 1 minggu lagi pada tanggal 29
Maret 2022 atau ketika ada keluhan. (Ibu
mengerti tentang jadwal kunjungan ulang
dan ibu mau kunjungan ulang).
 CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN
NY. “T” DI PMB TETI HERAWATI
PALEMBANG TAHUN 2022

Hari/
Diagnosis Catatan Perkembangan (SOAP)
Tanggal
Jumat G1P0A0 38 minggu 4 S:
hari, janin tunggal hidup,
01April Ibu datang ke PMB pukul 06:30 WIB
presentasi kepala, inpartu
mengeluh sakit perut menjalar ke
2022 kala I fase laten
pinggang sejak pukul 02:00 WIB, sakitnya
Pukul 06:30 masih jarang, sudah keluar lendir
WIB bercampur darah, dan belum keluar air-air,
gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat Kebiasaan Sehari-Hari

a. Pola Nutrisi
1) Makan
Terakhir makan
Pukul 19:00 WIB
Jenis : Sepiring nasi,
sepotong ikan, semangkuk
sayur bayam
2) Minum
Terakhir minum
Pukul 06:00 WIB
Jenis : Air putih
Porsi : 1 gelas (250 cc)
b. Pola Eliminasi
1) BAK
Terakhir BAK
Pukul 06:15 WIB
Frekuensi : 1x
Warna : Jernih
Keluhan : Tidak ada
2) BAB
Terakhir BAB
Pukul 19:30 WIB
Frekuensi : 1x
 Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
kecoklatan
Keluhan : Tidak ada
c. Pola Istirahat
Terakhir istirahat
Pukul 04:00-05:00 WIB

O:
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran :
Composmentis TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 23x/menit
N : 86x/menit
T : 36,4°C
2. Inspeksi
Muka :Simetris, tidak pucat,
tidak oedema
Mata :Konjungtiva merah
muda, sklera putih
Payudara : Puting susu menonjol,
colostrum(+)
Abdomen : Terlihat ada gerakan
janin
Genetalia :Terlihat lendir
bercampur darah
Ekstremitas atas : tidak
oedema
Ekstremitas bawah :
tidak oedema

3. Palpasi
TFU Pertengahan pusat-Px (McD = 28
cm)bagian fundus teraba bokong,
punggung janin teraba disebelah kanan
perut ibu, bagian kecil teraba disebelah
kiri perut ibu, bagian terbawah kepala,
sudah masuk
PAP 3/5,
HIS : 3x/10’/35”
TBJ : (28-12) x 155 = 2.480 gram
4. Auskultasi
Lokasi : dibawah pusat
sebelah kanan perut ibu
DJJ : (+)
Frekuensi : 140x/menit
Sifat : Kuat dan teratur
5. Pemeriksaan
Dalam
Portio : Teraba tebal
Pendataran : 30%
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Penurunan : H II
Penunjuk : UUK Kanan
depan
A:
G1P0A0 38 minngu 4 hari, janin
tunggal
hidup, presentasi kepala,
inpartu kala I fase laten
P:
1. Memberitahu ibu dan keluarga
hasil
pemeriksaan yang dilakukan, keadaan
ibu
dan janin baik. TD:120/80,
DJJ:140x/menit,
dan pembukaan 3 cm.
(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan)
2. Memberitahu ibu untuk tidak
meneran karena pembukaan
belum lengkap.
(Ibu mengerti penjelasan
bidan)

3. Mengajarkan ibu teknik

relaksasi dengan cara
menarik nafas dari hidung
dan hembuskan melalui
mulut (Ibu Melakukan
teknik relaksasi)

4. Memberikan ibu minum

segelas air putih (250 cc)
saat tidak ada kontraksi
untuk menambah energi dan
juga mencegah dehidrasi)
(Ibu telah minum)

5. Memberikan support kepada ibu

agar lebih tenang dan jangan
khawatir dalam menghadapi
persalinannya.
(Ibu lebih tenang saat ada
kontraksi dan terus membaca doa)
6. Melakukan observasi
untuk memantau keadaan ibu,
keadaan janin dan kemajuan
persalinannya.
Jumat G1P0A0 38 S:
01-04-2021/ Minggu 4 hari, inpartu A. Alasan Datang
09:00 WIB kala I Fase Aktif, JTH, ibu mengatakan mulesnya bertambah
Preskep sering dan lama pada perut bagian bawah
B. Data Kebiasaan Sehari-hari Nutrisi
Makan Terakhir : Sepiring nasi, semangkuk
sayur, dan sepotong tempe
(Pukul 8:30 WIB)
Minum Terakhir: 1 gelas Air mineral (Pukul
08:35 WIB)

Pola Eliminasi
a. BAK
Terakhir BAK : Pukul 08:50WIB
Warna : kuning bercampur lendir
darah
Keluhan : tidak ada
b. BAB
Terakhir BAB: Pukul 19::30
WIB Konsistensi :
Lembek Keluhan : Tidak
ada

Pola Istirahat (01-04-2022)

Terakhir tidur : 04:00-05:00 WIB

Personal Hygiene
Terakhir mandi : Pukul 06:00 WIB
Terakhir gosok gigi : Pukul 06:00 WIB
Terakhir ganti pakaian dalam: Pukul 06:05 WIB

O:
Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,5°C
BB Sekarang : 59 kg

Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera
putih.
Mulut : Bibir tidak pucat
Abdomen : ada luka bekas operasi sectio
caesarea, terlihat gerakan janin
Genetalia : ada lendir dan darah di jalan lahir
Ekstremitas atas : Tidak ada oedema, ujung
jari tangan tidak pucat.
Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema, ujung
jari kaki tidak pucat, dan
tidak ada varises.
 2. Palpasi
TFU pertengahan pusat - px (Mc.donald: 28 cm)
pada fundus teraba bokong janin, pada bagian
kiri perut ibu teraba punggung janin, pada bagian
kanan teraba bagian-bagian kecil, presentasi
kepala, kepala sudah masuk PAP, penurunan
kepala 2/5
TBJ : (28-11) x 155
: 2.635 gram
His : 4x10’x35”detik

3. Auskultasi
DJJ
Frekuensi : 141 x/menit
Sifat : Kuat dan
teratur
Lokasi : dibawah pusat sebelah kanan perut ibu
4. Pemeriksaan Dalam:
Portio : Tipis dan lunak
Pendataran : 75%
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge III
Penunjuk : UUK didepan
A:
G1P0A0 38 minggu 4 hari, inpartu kala I Fase
Aktif, JTH, Preskep
P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin baik, serta kemajuan
persalinannya yaitu pembukaan 8 cm. (Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan).
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan Body
Mechanic yaitu memilih posisi yang nyaman
seperti miring ke kiri, jongkok, dan setengah
duduk serta ibu tidak dianjurkan mengedan
bila pembukaan belum lengkap. (Ibu memilih
posisi miring ke kiri).
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat ada
kontraksi dengan cara menarik nafas dalam
dari hidung dan dikeluarkan lewat mulut agar
ibu tidak meneran terlebih dahulu. (Ibu
mengerti dan telah melakukan teknik
relaksasi yang baik).
4. Menganjurkan suami untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi ibu disela-sela kontraksi.
(Suami telah memberikan air mineral kepada
ibu).
5. Memberikan support kepada ibu agar lebih
 tenang dalam menghadapi persalinannya, dan
menganjurkan ibu untuk terus berdoa agar
persalinannya lancar (support sudah
diberikan).
6. Menganjurkan ibu untuk BAK bila kandung
kemih terasa penuh
7. Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik.
8. Melakukan observasi kemajuan persalinan
dengan partograf (pembukaan, penurunan
kepala, his, DJJ, nadi, dan kontraksi).
(Observasi sudah di lakukan dan partograf
terlampir).
9. Menyiapkan partus set dan heacting set, serta
mendekatkan alat pada tempat persalinan
(partus set dan heacting set sudah disiapkan
secara ergonomis).
10. Menyiapkan APD, yaitu hazmat, masker,
handscoon, sepatu bertutup, kaca mata
(sudah disiapkan).

3. Jumat G1P0A0 38 S:
01-04-2022 minggu Ibu merasa nyeri perutnya semakin sering dan kuat
10:00 WIB 4hari,inpartu dan terasa tekanan pada anus, dan sudah keluar air
kala II,JTH, air banyak dari kemaluan, dan terasa mau BAB
Preskep
O:
KU : Baik
Keadaran : Composmentis
-Insepksi :
Genetalia : Perineum menonjol, vulva
membuka, anus mengembang, ada
cairan jernih keluar dari kemaluan
-Palpasi
His : 5 x 10’ x 45”
Pemeriksaan Dalam :
a. Portio: tidak teraba
b. Pendataran: 100%
c. Pembukaan: 10 cm
d. Ketuban: pecah spontan pukul 10:50 WIB
(air ketuban Jernih)
e. Presentasi: Kepala
f. Pe nurunan : Hodge IV
g. Penunjuk: UUK di depan
A:
G1P0A0 38 minggu 4 hari, inpartu kala II,
JTH, Preskep
P:
1. Memberitahu ibu dan suami bahwa
pembukaan sudah lengkap (10 cm) keadaan
 ibu dan bayi baik dan menganjurkan ibu dan
suami untuk kelancaran persalinan. (ibu
mengerti)
2. Melihat adanya tanda-tanda persalinan kala
II (dorongan meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva dan sfingter ani
membuka).
3. Memastikan perlengkapan bahan dan obat-
obatan untuk menolong persalinan. (alat dan
obat-obatan telah siap)
4. Memakai alat pelindung diri (hazmat,
masker, tutup kepala, sepatu boots). (APD
telah dipasang).
5. Melepaskan dan menyimpan semua
perhiasan yang dipakai, menggulung lengan
baju, cuci tangan 6 langkah efektif dengan
sabun dan air bersih mengalir kemudian
keringkan tangan dengan handuk bersih dan
kering. (Cuci tangan 6 langkah efektif telah
dilakukan)
6. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril
sebelah kanan (sarung tangan telah
dipasang).
7. Memasukkan oksitosin 10 unit ke dalam
spuit dan meletakkan kembali dalam bak
instrument, kemudian memasang sarung
tangan sebelah kiri (oksitosin telah
dimasukkan dalam spuit dan sarung tangan
telah dipakai).
7. Meminta suami untuk membantu posisi
meneran jika ibu ingin meneran (ibu telah
dalam posisi setengah duduk).
8. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu
mempunyai keinganan untuk meneran:
ibu boleh meneran pada waktu timbul
his, seperti orang BAB keras meneran
dibawah, kepala melihat ke perut, tangan
merangkul kedua pahanya, jangan
bersuara saat meneran sampai his hilang.
(bimbingan meneran telah dilakukan).
b. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di
antara kontraksi (ibu nampak istirahat
diantara kontraksi).
c. Mendukung dan memberi semangat atas
usaha ibu untuk meneran (dukungan dan
semangat telah diberikan).
d. Menganjurkan suami untuk memberi
 dukungan dan memberi semangat pada
ibu (suami memberi dukungan dan
semangat pada ibu).
e. Menganjurkan asupan cairan per oral.
7. Meletakkan handuk diatas perut ibu atau
kain, dan duk dibawah bokong ibu ketika
kepala bayi membuka vulva 5-6 cm (handuk
telah diletakkan di atas perut ibu).
8. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3
bagian, di bawah bokong ibu (kain telah
diletakkan).
9. Membuka partus set (partus set telah dibuka).
10. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada
kedua tangan (sarung tangan telah dipasang).
11. Melanjutkan memimpin persalinan.
12. Melindungi perineum dengan satu tangan
yang dilapisi kain, letakkan tangan yang lain
di kepala bayi dan lakukan tekanan yang
lembut dan tidak menghambat kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.
Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-
lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir
(Tangan telah menahan perineum dan kepala
bayi, dan ibu mengikuti anjuran meneran
yang baik).
13. Memeriksa lilitan tali pusat (tidak ada lilitan
tali pusat).
14. Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran paksi luar secara spontan (kepala
bayi telah lahir dan bayi telah melakukan
putaran paksi luar).
15. Meletakkan tangan secara biparietal pada
kepala bayi dengan lembut gerakan ke arah
bawah dan kearah luar hingga bahu depan
lahir dan kemudian dengan gerakan ke arah
atas untuk melahirkan bahu belakang (bahu
telah lahir).
16. Melakukan sanggah susur dengan cara
setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga
kepala, leher, dan bahu bayi bagian belakang,
sementara lengan kiri memegang leher dan
bahu bayi bagian depan saat badan dan
lengan lahir (sanggah susur telah dilakukan).
17. Melakuan sanggah susur, bokong, tungkai,
kaki. Pegang kedua mata kaki, masukkan
telunjuk diantara kedua kaki dan pegang
kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari
pada satu sisi dan jari lainnya pada sisi yang
lain agar bertemu dengan jari telunjuk. (Bayi
lahir spontan pukul pukul 11:20 WIB, bayi
 menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit
kemerahan, jenis kelamin perempuan).
18. Mengeringkan bayi serta melakukan
rangsangan taktil, menilai bayi. (bayi telah
dikeringkan, bayi menangis kuat, tonus otot
baik, warna kulit kemerahan).
19. Melakukan penjepitan tali pusat dengan
menggunakan 2 klem, potong tali pusat
diantara 2 klem dan ikat tali pusat (tali pusat
telah dipotong).
20. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
dengan cara meletakkan bayi di atas dada ibu
skin to skin (kontak kulit ke kulit), pastikan
bayi dalam kondisi hangat (selimuti bayi
dengan kain kering), dan biarkan bayi
mencari puting susu ibu dan melakukan IMD
selama 1 jam. (IMD telah dilakukan)
21. Melakukan palpasi abdomen untuk
memeriksa kemungkinan adanya bayi kedua.
(Tidak ada bayi kedua).
22. Memeriksa kandung kemih dan memastikan
kandung kemih kosong (kandung kemih
kosong).

3. Selasa, P3A0 Kala S:

09-02-2021 III Ibu mengatakan merasa senang bayinya telah lahir
/ 11:21 namun merasa lelah dan masih mules.
WIB
O:
KU : baik
Kesadaran : composmentis
-Inspeksi:
Terdapat tanda-tanda lepasnya plasenta, yaitu:
uterus menjadi membundar, tali pusat
memanjang, keluar semburan darah secara tiba-
tiba.
-Palpasi:
TFU sepusat, kandung kemih kosong dan
kontraksi uterus baik

A: P3A0 Kala III

P:
1. Melakukan Manajemen Aktif Kala III
- Memeriksa apakah ada bayi kedua (Bayi
kedua tidak ada)
- Menyuntikkan oksitosin 10 IU 1/3 paha atas
bagian luar secara IM
- Pindahkan klem 5-6 cm depan vulva
- Melakukan peregangan tali pusat terkendali
 sambil melakukan dorso kranial
- Melahirkan plasenta (Plasenta lahir lengkap
pukul 11:30 WIB)
- Melakukan massase uterus sambil
mengajarkan suami atau keluarga untuk
masase perut ibu.
2. Memeriksa kelengkapan plasenta dan
memasukkan plasenta ke wadah plasenta.
(plasenta lengkap)
3. Memeriksa laserasi episiotomi (terdapat laserasi
derajat II (kulit perineum, dan otot perineum)
4. Melakukan Penjahitan perineum. (Terdapat 4
jahitan
5. Membersihkan ibu dengan menggunakan air
bersih dan mendekontaminasikan tempat
bersalin ibu. (ibu dan tempat bersalin telah
dibersihkan)
6. Mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang
bersih. (ibu telah berganti pakaian yang bersih)
7. Merendam semua peralatan bekas pakai ke
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
(peralatan telah direndam larutan klorin 0,5%)
8. Melakukan cuci tangan 6 langkah efektif
dengan sabun dan air yang mengalir. (Cuci
tangan telah dilakukan)

4 Selasa, P3A0 Kala S:

09-02-2021 IV Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules, tetapi
/11:45WIB senang dan bahagia karena persalinannya berjalan
lancar dan bayinya sehat.

O:
Keadaan umum: baik
Kesadaran : composmentis.
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
T : 36,7°C
Pernafasan : 22x/menit
Nadi : 82x/menit
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong.

A: P1A0 Kala IV

P:
1. Memberitahukan pada ibu bahwa persalinan
sudah selesai, keadaan ibu dan bayinya
dalam keadaanbaik
(ibu mengetahui hasil pemeriksaan).
2. Membersihkan seluruh badan ibu dari darah
 atau kotoran lain setelah persalinan
(ibu sudah bersih).
3. Merendam alat bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit, dengan cara
dekontaminasi dan membuang bahan-bahan
yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
disediakan.
(alat dan sampah telah di bereskan).
4. Mengajarkan ibu/keluarga untuk melakukan
masase uterus, jika teraba keras berarti
kontraksinya baik, jika lembek segera
panggil bidannya
(ibu dan keluarga mengerti).
5. Memastikan ibu merasa nyaman dan
memberitahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin makan dan minum
(ibu dan keluarga mengerti).
6. Membantu dan mengajarkan ibu cara
menyusui yang benar. (ibu mengerti dan
menyusui bayinya).
7. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya
kala IV yaitu:
a. Keluar darah sangat banyak
b. Kontraksi uterus lembek
c. Demam tinggi dan menggigil.
d. Sakit kepala, mata berkunang- kunang,
dan pandangan kabur.
Jika mengalami tanda bahaya segera
memberi tahu bidannya.
(ibu mengerti)
8. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air
mengalir (mencuci tangan telah dilakukan).
9. Melakukan observasi keadaan umum, tanda-
tanda vital, kandung kemih, dan perdarahan,
dan kontraksi uterus setiap 15 menit pada 1
jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
selanjutnya yang dilampirkan dipartograf
(observasi telah dilakukan).
10. Melengkapi partograf (partograf telah
dilengkapi).
 CATATAN PERKEMBANGAN MASA NIFAS NY. “J”
N Tanggal/
Diagnosa Catatan Perkembangan
O Jam
1 01-04-2022 P3A0 S:
18:00 WIB Postpartum Keluhan Utama:
(Kunjungan I) 6 jam Ibu mengatakan bahwa perut masih terasa mules,
dan sudah buang air kecil.

Data Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Pola Makan
Pagi : Sepiring nasi, telur, semangkuk
sayur, buah
Siang : Sepiring
nasi,ayam, semangkuk
sayur, buah
Malam : Belum makan
b. Pola Minum
Air mineral : 6 gelas (±250 cc)
Teh/Kopi : 1 gelas teh (±250 cc)
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 2 kali
Warna : jernih
Keluhan : tidak ada
b. BAB
Frekuensi : belum BAB
Warna :-
Konsistensi :-
Keluhan : Tidak ada

3. Pola Aktivitas dan istirahat

a. Tidur Malam : 4 jam (22.00 – 02:00 WIB)
4. Pola Kebersihan Diri
Mandi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Sikat gigi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Ganti pakaian dalam : 2 kali/ hari sehabis
mandi dan apabila terasa lembab.

5. Data Psikososial
Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap
kelahiran bayi : Bahagia
Hubungan ibu dan suami : baik dan harmonis

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
 113

RR : 21 x/m
P : 80 x/m
T : 36,50C
1. Inspeksi :
a. Muka : tidak pucat dan tidak odema
b. Mata : simetris conjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik
c. Genetalia: lochea rubra, tidak ada tanda-
tanda infeksi pada jahitan luka
perineum
d. Ekstremitas : tidak ada odema pada tangan dan
kaki, terdapat varises, tidak ada tanda homan
2. Palpasi :
a. Payudara : kolostrum (+), tidak ada massa
b. Abdomen : kontraksi baik, TFU 2 Jari
di bawah pusat
P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik. (Ibu mengetahui tentang hasil
pemeriksaan)
2. Memberi penjelasan kepada ibu bahwa rasa
mules yang ibu rasakan adalah hal yang normal,
karena rahim ibu akan berproses untuk kembali
ke bentuk sebelum hamil. (ibu mengerti)
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi
seimbang yang mengandung karbohidrat,
protein hewani dan nabati seperti ikan, telur,
daging, sayur dan buah-buahan. Minum air
mineral minimal 12 gelas/hari.
(Ibu mengerti tentang gizi seimbang dan akan
mengikuti apa yang dianjurkan)
4. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif dan
menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan pada bayinya dan
memberikan ASI setiap bayi ingin menyusu (on
demand) atau setiap 2 jam.
(Ibu mengerti dan akan memberikan ASI secara
on demand dan eksklusif selama 6 bulan pada
bayinya)
5. Melakukan hypnobreastfeeding kepada ibu
Untuk mensukseskan pengeluaran ASI salah
satunya adalah dengan memberikan sugesti
positif berupa hypnobreastfeeding.
Hypnobreastfeeding adalah upaya alami
menggunakan energi bawah sadar agar proses
menyusui berjalan dengan nyaman lancar, serta
ibu dapat menghasilkan ASI yang mencukupi
kebutuhan bayi dengan memasukkan kalimat-
kalimat afirmasi positif untuk proses menyusui
disaat ibu dalam keadaan sangat rileks atau
sangat berkonsentrasi.
(ibu bersedia untuk dilakukan
hypnobreastfeeding)
6. Mengajarkan ibu perawatan luka perineum yaitu
dengan selalu menjaga nya agar tetap kering
 114
dengan mengeringkan menggunakan kain
kering/ tissu kering, bersihkan dengan air bersih
setelah bab/bak dan mengeringkannya, jangan
mengoleskan ramuan-ramuan seperti asam jawa,
garam, kunyit atau air hangat pada vagina dan
perineumnya agar tidak terjadi infeksi dan luka
cepat sembuh.
(ibu mau melakukan anjuran bidan)
7. Memberitahu ibu cara menjaga kebersihan diri
yang baik yaitu:
 114

a. Mengganti celana dalam setiap kali

basah/lembab
b. Mengganti pembalut setiap 4-6 jam
c. Mandi dan gosok gigi minimal 2x sehari
(ibu mengerti dan mau melakukan saran bidan).
7. Menjelaskan pada ibu untuk membersihkan
puting susunya dengan air hangat agar tidak
mengganggu pengeluaran ASI setelah dan
sebelum menyusui, serta sendawakan anaknya
setelah selesai menyusui .
(Ibu membersihkan payudara ketika akan
menyusui dan menyendawakan anaknya setelah
menyusui)
8. Menjelaskan tentang tanda bahaya masa nifas
kepada ibu, seperti bengkak pada muka tangan
kaki, penglihatan kabur, muntah terus-menerus,
demam tinggi, perdarahan, keluar cairan berbau
dari kemaluan, payudara bengkak disertai rasa
sakit, ibu terlihat sedih murung atau depresi.
Segeralah datang ke pelayanan kesehatan bila
terdapat tanda bahaya.(Ibu mengerti tentang
tanda bahaya masa nifas dan akan mengikuti
apa yang dianjurkan).
9. Merencanakan kunjungan berikutnya 6 hari lagi
yaitu pada tanggal 15 Februari 2021 atau
apabila ada keluhan. (Ibu mengetahui tanggal
kunjungan berikutnya)
2 06-04/2022 P3A0 S:
09:30 WIB Postpartum Keluhan Utama:
(Kunjungan 6 hari Ibu mengatakan bahwa dia merasa sehat,
II) pengeluaran ASI lancar, bayinya sehat, tidak ada
penyulit.
Data Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Pola Makan
Pagi : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam/tahu/tempe),
semangkuk sayur (katuk/bayam/
sawi), buah
Siang : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam), semangkuk sayur
(Katuk/bayam/sawi), buah
Malam : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam), semangkuk sayur
(Katuk/bayam/sawi)
b. Pola Minum
Air mineral : 10-12 gelas/hari (±250 cc)
Susu : 1 gelas/hari (±250 cc)
 115

2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 5-7x/menit
Warna : Jernih
Keluhan : tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada

3. Pola Aktivitas dan istirahat

a. Tidur Malam : 7 jam (21.00-04.00 WIB) ibu
terbangun dari tidur saat
bayinya lapar.
b. Tidur siang : 1 jam (14.00-15.00 WIB) ibu
terbangun dari tidur saat
bayinya lapar
c. Aktivitas : ibu melakukan kegiatan rumah
tangga
4. Pola Kebersihan Diri
Mandi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Sikat gigi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Ganti pakaian dalam : 3 kali/ hari atau apabila
terasa lembab.
5. Data Psikososial
Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap kelahiran
bayi : Bahagia
Hubungan ibu dan suami : baik dan harmonis
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Cmposmentis
Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,20C

2. Pemeriksaan Kebidanan
a. Muka : tidak pucat dan tidak odema
b. Mata : simetris conjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik
c. Payudara : ASI (+), tidak ada massa
d. Abdomen : TFU pertengahan pusat - simfisis
e. Genetalia : terdapat lochea sanguinolenta, tidak
ada tanda infeksi pada luka jahitan
f. Ekstremitas: tidak ada odema pada tangan dan
 116

kaki, terdapat varises, tidak ada

tanda homan

A: P1A0 postpartum 6 hari

P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik. (Ibu mengetahui tentang hasil
pemeriksaan)
2. Menganjurkan ibu untuk tidur pada saat bayi
tidur untuk memaksimalkan jam tidur ibu yang
sedikit karena harus merawat bayi (ibu mengerti
dan akan menjalankan anjuran bidan)
3. Memberitahu suami dapat berbagi jam dengan
ibu dalam menjaga bayi pada saat malam hari
sehingga ibu dapat beristirahat pada malam hari
(ibu akan mempertimbangkan anjuran bidan)
4. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif dan
menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan pada bayinya dan
memberikan ASI setiap bayi ingin menyusu (on
demand) atau setiap 2 jam.
(Ibu mengerti dan akan memberikan ASI secara
on demand dan eksklusif selama 6 bulan pada
bayinya)
5. Menjelaskan tentang tanda bahaya masa nifas
kepada ibu, seperti bengkak pada muka tangan
kaki, penglihatan kabur, muntah terus-menerus,
demam tinggi, perdarahan, keluar cairan berbau
dari kemaluan, payudara bengkak disertai rasa
sakit, ibu terlihat sedih murung atau depresi.
Segeralah datang ke pelayanan kesehatan bila
terdapat tanda bahaya. (Ibu mengerti tentang
tanda bahaya masa nifas dan akan mengikuti
apa yang dianjurkan).
6. Memberitahu ibu bahwa kunjungan berikutnya
pada tanggal 17 April 2022 bersamaan dengan
imunisasi bayinya.
(Ibu mengetahui tanggal kunjungan
berikutnya)
3 17-04-2022/ P3A0 S:
10.00 WIB Postpartu Keluhan Utama:
(Kunjungan m 17 hari Ibu mengatakan bahwa ia merasa sehat, bayinya
III) sehat
Data Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Pola Makan
Pagi : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam/tahu/tempe),
semangkuk sayur (katuk/bayam/
 117

sawi), buah
Siang : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam), semangkuk sayur
(Katuk/bayam/sawi), buah
Malam : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam), semangkuk sayur
(Katuk/bayam/sawi)
b. Pola Minum
Air mineral : 10-12 gelas/hari (±250 cc)
Susu : 1 gelas/hari (±250 cc)

2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 5-7x/menit
Warna : Jernih
Keluhan : tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada

3. Pola Aktivitas dan istirahat

a. Tidur Malam : 7 jam (21.00-04.00 WIB) ibu
terbangun dari tidur saat
bayinya lapar.
b. Tidur siang : 1 jam (14.00-15.00 WIB) ibu
terbangun dari tidur saat
bayinya lapar
c. Aktivitas : ibu melakukan kegiatan rumah
tangga ringan seperti
menyapu, memasak, mengepel
dan mengurus bayinya.

4. Pola Kebersihan Diri

Mandi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Sikat gigi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Ganti pakaian dalam : 3 kali/ hari atau apabila
terasa lembab.
5. Data Psikososial
Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap kelahiran
bayi : Bahagia
Hubungan ibu dan suami : baik dan harmonis

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
 118

RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50C

2. Pemeriksaan Kebidanan
a. Muka : tidak pucat dan tidak odema
b. Mata : simetris conjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik
c. Payudara : ASI (+), tidak ada massa
d. Abdomen : TFU tidak teraba
e. Genetalia : terdapat locha alba
f. Ekstremitas: tidak ada odema pada tangan dan
kaki, terdapat varises, tidak ada
tanda homan
A : P1A0 Postpartum 17 hari
P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik. (Ibu mengetahui tentang hasil
pemeriksaan)
2. Menganjurkan ibu untuk tidur pada saat bayi
tidur untuk memaksimalkan jam tidur ibu yang
sedikit karena harus merawat bayi (ibu mengerti
dan akan menjalankan anjuran bidan)
3. Memberitahu suami dapat berbagi jam dengan
ibu dalam menjaga bayi pada saat malam hari
sehingga ibu dapat beristirahat pada malam hari
(ibu akan mempertimbangkan anjuran bidan)
4. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif dan
menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan pada bayinya dan
memberikan ASI setiap bayi ingin menyusu (on
demand) atau setiap 2 jam.
(Ibu mengerti dan akan memberikan ASI secara
on demand dan eksklusif selama 6 bulan pada
bayinya)
5. Menjelaskan tentang tanda bahaya masa nifas
kepada ibu, seperti bengkak pada muka tangan
kaki, penglihatan kabur, muntah terus-menerus,
demam tinggi, perdarahan, keluar cairan berbau
dari kemaluan, payudara bengkak disertai rasa
sakit, ibu terlihat sedih murung atau depresi.
Segeralah datang ke pelayanan kesehatan bila
terdapat tanda bahaya. (Ibu mengerti tentang
tanda bahaya masa nifas dan akan mengikuti
apa yang dianjurkan).
6. Memberikan ibu konseling tentang jenis-jenis
alat kontrasepsi untuk menunda kehamilan yang
selanjutnya, menjelaskan tentang alat
kontrasepsi jangka pendek (seperti kb suntik, pil
kb) dan jangka panjang serta menganjurkan ibu
 119

untuk merencanakan penggunaan kb bersama

suaminya dan memilih kb yang akan ia gunakan
untuk menunda kehamilan terlebih dahulu.
(Ibu mengerti dan akan membicarakan dan
memilih alat kontrasepsi bersama suaminya).
7. Memberitahu ibu bahwa kunjungan berikutnya
pada tanggal 20 Maret 2021 bersamaan dengan
imunisasi bayinya.
(Ibu mengetahui tanggal kunjungan
berikutnya)
4 04-05-2022/ P1A0 S:
15.00 WIB Postpartu Keluhan Utama:
(Kunjungan m 34 hari Ibu mengatakan bahwa dia merasa sehat,
IV) pengeluaran ASI lancar, bayinya sehat.
Data Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Pola Makan
Pagi : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam/tahu/tempe),
semangkuk sayur (katuk/bayam/
sawi), buah
Siang : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam), semangkuk sayur
(Katuk/bayam/sawi), buah
Malam : Sepiring nasi, sepotong lauk
(telur/ikan/ayam), semangkuk sayur
(Katuk/bayam/sawi)
b. Pola Minum
Air mineral : 10-12 gelas/hari (±250 cc)
Susu : 1 gelas/hari (±250 cc)

2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 5-7x/menit
Warna : Jernih
Keluhan : tidak ada

b. BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada

3. Pola Aktivitas dan istirahat

a. Tidur Malam : 7 jam (21.00-04.00 WIB) ibu
terbangun dari tidur saat
bayinya lapar.
b. Tidur siang : 1 jam (14.00-15.00 WIB) ibu
terbangun dari tidur saat
 120

bayinya lapar
c. Aktivitas : ibu melakukan kegiatan rumah
tangga.
4. Pola Kebersihan Diri
Mandi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Sikat gigi : 2 kali/ hari pagi dan sore.
Ganti pakaian dalam : 3 kali/ hari atau apabila
terasa lembab.
5. Data Psikososial
Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap kelahiran
bayi : Bahagia
Hubungan ibu dan suami : baik dan harmonis

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Cmposmentis
Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit
T : 36,20C

2. Pemeriksaan Kebidanan
a. Muka : tidak pucat dan tidak odema
b. Mata : simetris conjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik
c. Payudara : ASI (+), tidak ada massa
d. Abdomen : TFU tidak teraba
e. Genetalia : terdapat lochea alba, tidak ada
tanda infeksi pada luka jahitan
f. Ekstremitas: tidak ada odema pada tangan dan
kaki, terdapat varises, tidak ada
tanda homan

A: P1A0 postpartum 34 hari

P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik. (Ibu mengetahui tentang hasil
pemeriksaan)
2. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk
memilih kontrasepsi yang akan digunakan. (Ibu
memutuskan untuk menggunakan KB suntik 3
bulan).
3. Memberikan KIE kepada ibu mengenai pola
hubungan seksual. (ibu mengerti akan
penjelasan bidan)
 121

4. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif dan

menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan pada bayinya dan
memberikan ASI setiap bayi ingin menyusu (on
demand) atau setiap 2 jam.
(Ibu mengerti dan akan memberikan ASI secara
on demand dan eksklusif selama 6 bulan pada
bayinya)
 122

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. “T”

DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN TETI HERAWATI PALEMBANG
TAHUN 2021

Tanggal/Waktu Pengkajian : 01 April 2021 / 11:20 WIB

Pengkajian Oleh : Fadilah Ermizah

BIODATA BAYI
Nama Bayi : By. Ny. “T”
Umur : 1 jam
Tanggal/Jam lahir : 01 April/ 11:20WIB
Jenis kelamin : Laki lakT

BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. T Nama Suami : Tn. A
Umur : 32 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Ojek
Online
Alamat : Jl. PDAM Bukit lama

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Bayi baru lahir pukul 11:20 WIB, jenis kelamin Laki-laki menangis
spontan
2. Riwayat Kehamilan
1. Anak ke 1
2. Umur kehamilan : Cukup Bulan
3. Kelainan kehamilan : Tidak ada
 123

3. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : Spontan
Penolong Persalinan : Bidan
Lama Persalinan
Kala I : 30 menit, tidak ada perdarahan
Kala II : 15 menit (04.30-04.45 WIB)
Kala III : 10 menit (04.46-04.55 WIB)
Kala IV : 2 jam (05.05-07.05 WIB)
Ketuban Pecah : Spontan pukul 04.20 WIB
Warna Air Ketuban : Jernih
4. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Bayi segera menangis, gerakan aktif
RR : 48 x/menit
N : 145 x/menit
T : 36,2°C
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat Badan : 3300 gram
Panjang Badan : 47 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 33 cm
LILA : 12 cm
3. Pemeriksaan Kebidanan
a. Inspeksi
1) Kulit : Kemerahan, terdapat verniks caseosa sedikit.
2) Kepala : Tidak ada caput succedaneum, tidak
ada cephal hematoma, tidak ada molase.
 124

3) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik

4) Hidung : Tidak ada sekret
5) Telinga : Simetris, bersih dan tidak ada kelainan.
6) Mulut : Tidak ada labioskizis dan labiopalatoskizis, tidak
ada, tidak ada oral trush
7) Leher : Tidak ada pelebaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
8) Bahu : Tidak ada fraktur klavikula
9) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
10) Abdomen : Tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan tali
pusat
11) Genitalia : Labia mayora menutupi labia minora
12) Anus : Ada (+)
13) Ekstremitas : Simetris, tidak ada polidaktili dan sindaktili,
pergerakan aktif.
2. Kebutuhan Nutrisi
Jenis : Kolostrum
Frekuensi : on
demand

C. ANALISIS
Diagnosis: Bayi baru lahir normal 1 jam

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu orangtua hasil pemeriksaan yang dilakukan, yaitu keadaan
umum bayi baik, Jenis kelamin: Perempuan, BB: 3300 gram PB: 47 cm
bayi dalam keadaan sehat dan tidak ada kelainan (Ibu mengetahui keadaan
bayinya).
2. Memberitahu ibu dan melakukan injeksi Vitamin K (Phytomenadione
2mg) dengan dosis 0,5 cc pada 1/3 anterolateral paha kiri secara IM untuk
mencegah perdarahan pada otak dan tali pusat serta memberikan salep
mata (Oxytetracycline 1%) pada kedua mata bayi kanan dan kiri untuk
 125

mencegah infeksi pada mata bayi yang diberikan segera setelah bayi lahir
atau 1 jam setelah IMD. (Tindakan telah dilakukan)
3. Melakukan perawatan tali pusat, yakni membungkus tali pusat dengan
menggunakan kasa steril untuk mencegah terjadinya infeksi pada tali
pusat. (Tindakan telah dilakukan).
4. Memakaikan bayi baju yang bersih dan kering untuk menjaga kehangatan
dan mencegah hipotermi pada bayi. (Tindakan telah dilakukan)
5. Memberitahu ibu untuk terus menyusui bayinya sesuai dengan kebutuhan
bayi (on demand) atau setiap 2 jam. Bangunkan bayi apabila tidur,
menyusuinya secara bergantian pada payudara kanan dan kiri lalu
sendawakan setelah menyusui agar bayi tidak gumoh dengan cara bayi
digendong dengan posisi bayi ditegakkan dan tepuk punggung bayi secara
perlahan. (Ibu mengerti dengan penjelasan dan akan melakukan anjuran).
6. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan cara
memakaikan baju bayi, sarung tangan,sarung kaki,bedong serta mengganti
celana dan bedong bayi apabila bayi BAK/BAB. (Ibu mengerti dengan
anjuran)
7. Memberitahu ibu bayi akan dimandikan pada usia 6 jam dan akan diberi
imunisasi yang pertama yakni imunisasi HB0 yang bertujuan untuk
memberi kekebalan pada bayi untuk mencegah penyakit hepatitis atau
kerusakan hati.
(Ibu mengerti dan setuju bayi akan dimandikan dan diberi imunisasi HB0)
8. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi
baru lahir, seperti :
a. Tidak mau menyusu f. Diare
b. Pusat kemerahan g. Sesak nafas
c. Kejang h. Mata bernanah banyak
d. Tubuh terasa dingin i. Merintih
e. Lemah j. Kulit terlihat kuning
9. Menganjurkan ibu untuk segera memberitahu bidan yang bertugas jika
bayinya mengalami tanda bahaya tersebut. (Ibu mengerti dan mau
memberitahu bidan yang bertugas jika ada tanda bahaya).
 Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir

Jumat NCBSMK S :
01April 2022 12 jam 1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya tidak rewel dan
sudah BAK dan BAB.
2. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
Jenis : Susu formula
Frekuensi : 2 jam/kali
b. Pola
Eliminasi
BAK
Frekuensi : 2-3 kali dalam 12 jam
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
BAB
Frekuensi : 1 kali dalam 12 jam
Warna : Hijau kehitaman
Keluhan : Tidak ada

O:
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Gerakan aktif
Denyut jantung : 136 x/menit
Pernafasan : 42 x/menit
Suhu : 36,5°C
Berat badan : 3400 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 32 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut hitam, kepala bulat,
tidak ada caput succedaneum,
tidak ada cephal hematoma
Muka : Tidak ada gelaja downsindrom
Mata : Tidak ada sekret, konjungtiva
merah, sklera putih, pergerakan
bola mata teratur
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Mulut : Bersih, tidak ada labio
palatoskizis atau labio skizis
Telinga : Besih, daun telinga terbentuk
dengan baik
Leher : Tidak ada pembengkaan kelenjar
tiroid
Dada : Puting terbentuk dengan baik,
tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Tidak ada perdarahan tali pusat,
tidak ada tanda infeksi
Genetalia : Labia mayora menutupi labia
minora dan tidak ada kelainan
Ekstremitas: Tidak pucat, tidak ada
polidaktil/sindaktil
 3. Pemeriksaan Refleks
Refleks Morro : Baik, bayi terkejut dan
memeluk Refleks Rooting : Baik, bayi
menggerakkan kepala menuju sesuatu yang
menyentu pipi atau mulutnya
Refleks sucking : Baik, bayi menghisap
saat puting susu masuk ke mulut
Refleks Grasping : Baik, tangan bayi
menggenggam tangan pemeriksa.
Refleks babynski : Baik, jari-jari mencekram
saat bagian bawah kaki diusap, ibu jari
mengarah keatas diikuti mekarnya jari-jari
lain.

A : NCBSMK 12 jam

P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan, sehat, dan tidak memiliki
kelainan serta hasil pemeriksaan fisik dalam
keadaan normal.
(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang
dilakukan)
2. Memberitahu ibu untuk menjaga agar kassa
tali pusat tetap kering.
(Ibu mengerti dan akan mengikuti apa yang
dianjurkan)
3. Menjaga kehangatan dan kebersihan tubuh
bayi dengan memakaikan pakaian dan
segera mengganti apabila basah.
(Pakaian sudah dipakaikan ke bayi)
4. Menganjurkan ibu agar memberikan susu
formula kepada bayinya setiap 2 jam sekali
dikarenakan ASI ibu belum keluar, dan
menepuk pelan punggung bayi hingga bayi
bersendawa sesudah di berikan susu.
(ibu mengerti dan akan mengikuti apa yang
di anjurkan)
5. Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru
lahir yaitu, kejang, malas menyusu, diare,