BAB lV

TINJAUAN KASUS

Tempat Praktik : PMB Az-zahwa

No. Reg :-

Tanggal, Jam : 7 Maret 2022 ( 16:00 WIB)

Oleh : Helsi Surasi

I. DATA SUBJEKTIF

A. Identitas

B. Nama Ibu : Ny.O Nama Suami : Tn.S

Umur : 28 Tahun Umur : 33 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sumatera/Indonesia Suku/Bangsa : Sumatera/Indonesia

Pendidikan : SMK Pendidikan : STM

Pekerjaan : Guru TK Pekerjaan : Petani

Alamat : Saka Jaya M. Enim Alamat : Saka Jaya, M. Enim

C. Data Kebidanan

1. Keluhan utama

Ibu datang ingin memeriksakan kehamilan, ibu mengaku hamil 34

minggu, ibu mengeluh sering BAK

2. Riwayat menstruasi

a. Menarche : 12 Tahun
 b. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut/hari

c. Lamanya :4-5 hari

d. Warna : Merah kecoklatan

e. Amenorhae : Tidak

3. Status Perkawinan

a. Kawin/tidak kawin : Kawin

b. Usia kawin : 22 Tahun

c. Lama perkawinan : 6 Tahun

d. Perkawinan : Ke-1

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N
Kehamilan Persalinan Nifas BBL
o

Hamil Ko Penolo Kom Lakta Kom J

UK Jenis BB Lahir Skrg
ke mp ng p si p K

G1P0A 37
1.
0 mgg

5. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

No Jenis Mulai Berhenti Keluhan Alasan berhenti

 6. Riwayat kehamilan sekarang :

a. HPHT : 17-06-2021

b. HPL : 24-03-2022

c. UK : 37 Minggu 6 Hari

d. ANC :

1) Trimester I : 2 kali di

2) Trimester II : 3 kali di

3) Trimester III : 2 kali di

e. Keluhan

1) Trimester I : Mual, Muntah, Pusing

2) Trimester II : Tidak Ada Keluhan

3) Trimester III : Sering BAK

D. Pengetahuan/KIE yang pernah didapat

E. Data kesehatan

1. Data kesehatan sekarang : Sehat

2. Data kesehatan keluarga : Sehat

3. Data kesehatan yang lalu : Sehat

4. Riwayat penyakit keturunan : Tidak Ada

5. Riwayat keturunan kembar : Tidak Ada

F. Data kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi

a. Frekuensi

Sebelum hamil : 3 Kali Sehari

 Selama hamil : 3 Kali Sehari

b. Porsi

Sebelum hamil : 1 Piring

Selama hamil : 1 Piring

c. Jenis

Sebelum hamil : Nasi, Sayur, Lauk

Selama hamil : Nasi, Sayur, Lauk, Buah

d. Keluhan makan

Sebelum hamil : Tidak Ada

Selama hamil : Tidak Ada

e. Pantangan makan

Sebelum hamil : Tidak Ada

Selama hamil : Tidak Ada

f. Suplemen

Sebelum hamil : Tidak Ada

Selama hamil : Tablet Fe

g. Jamu

Sebelum hamil : Tidak Ada

Selama hamil : Tidak Ada

h. Merokok

Sebelum hamil : Tidak Pernah

Selama hamil : Tidak Pernah

 i. Alkohol

Sebelum hamil : Tidak Pernah

Selama hamil : Tidak Pernah

j. Minum dalam 1 hari

Sebelum hamil : 7 Gelas

Selama hamil : 8 Gelas

2. Eliminasi

a. Frekuensi BAK

Sebelum hamil : 5 Kali / hari

Selama hamil : 8 Kali/ hari

b. Frekuensi BAB

Sebelum hamil : 1 kali/hari

Selama hamil : 1 kali/hari

Keluhan : Tidak Ada

3. Pola tidur

a. Tidur siang

Sebelum hamil : 1 Jam

Selama hamil : 1 Jam

Keluhan : Tidak Ada

b. Tidur malam

Sebelum hamil : 6-8 Jam

Selama hamil : 6-8 Jam

Keluhan : Tidak Ada

 c. Keluhan

Selama hamil : Tidak Ada

Keluhan : Tidak Ada

G. Aktivitas

Sebelum hamil : Mengajar TK dan melakukan pekerjaan rumah

Selama hamil : Mengajar TK dan melakukan pekerjaan rumah

Keluhan : Tidak Ada

H. Pola seksual

Selama hamil : 3 kali/Minggu

Keluhan : Tidak Ada

I. Personal hygiene

1. Mandi

Sebelum hamil : 2 kali/hari

Selama hamil : 2 kali/hari

2. Keramas

Sebelum hamil : 2 kali/hari

Selama hamil : 2 kali/hari

3. Sikat gigi

Sebelum hamil : 2 kali/hari

Selama hamil : 2 kali/hari

4. Ganti pakaian

Sebelum hamil : 2 kali/hari

Selama hamil : 2 kali/hari

 5. Ganti pakaian dalam : 2 kali/hari

J. Data psikologis

1. Repson ibu terhadap kehamilan ini : Sangat Senang

2. Kehamilan ini direncanakan/tidak : Direncanakan

3. Jenis kehamilan yang diharapkan : Normal

4. Kekhawatiran : Tidak Ada

K. Data psikososial

1. Respon suami terhadap kehamilan : Sangat Senang

2. Rencana melahirkan : Di Klinik Az-zahwa

3. Rencana menyusui : Asi Ekslusif

L. Data social budaya

1. Hubungan dengan keluarga/lingkungan : Harmonis

2. Budaya : Tidak Ada

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. Keadaan emosional : Baik

c. Tinggi badan : 162 cm

d. Berat badan

sebelum hamil : 58 Kg

kunjungan lalu : 67 Kg
 kunjungan sekarang : 70 Kg

e. Lila : 26 cm

2. Vital sign

a. Suhu badan : 36,5 Derajat Celcius

b. Tekanan darah : 120/80 Mmhg

c. Nadi : 80 kali/menit

d. Pernafasan : 20 kali/menit

B. Pemeriksaan Fisik :

1. Rambut : Kebersihan cukup, rambut lurus, berwarna hitam, tidak

rontok dan tidak ada ketombe

2. Muka : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada clasmagravidarum

3. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih

4. Hidung : Kebersihan cukup, tidak folip, tidak ada cairan dan tidak

ada secret

5. Telinga : Simetris, kebersihan cukup, tidak ada serumen

6. Mulut : Kebersihan cukup, tidak terdapat caries gigi, tidak

terdapat stomatitis, bibir tidak pucat

7. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar Tiroid dan

limfe

8. Dada : Simetris
9. Mammae : Areola berwana kehitaman, putting susu menonjol, tidak

ada benjolan

10. Perut

a. Inspeksi

Pembesaran abdomen : Sesuai usia kehamilan

Bentuk : Bulat

Bekas luka operasi : Tidak Ada

Hiperpigmentasi : Tidak ada

Striae gravidarum : Tidak ada

Linea : Ada

Gerakan janin : Dirasakan

b. Palpasi

1) TFU Mc. Donald

- Leopold I : TFU 32 cm, Fundus teraba 2 jari dibawah

px

- Leopold II : Bagian kiri teraba bagian kecil seperti jari-

jari, bagian kanan teraba lebar, keras seperti punggung

- Leopold III : Bagian terbawah teraba bulat, keras,

(kepala)

- Leopold IV : Sudah masuk PAP

2) TBJ : (32-12) * 155 = 3.100 gr

c. Auskultasi

1) Punctum maximum : Bagian perut kanan bawah

 2) DJJ : 145 kali/menitt

3) Irama : teratur

11. Genetalia/vulva : Kebersihan cukup

12. Ekstremitas

a. Atas : Simetris, tidak oedem

b. Bawah : Simetris, tidak oedem

c. Perkusi (reflex petela) : Kanan (+), Kiri (+)

C. Pemeriksaan Penunjang

- Darah (hb, golongan darah, HbSAg, WR/VDRL) : Tidak dilakukan

- Urine (protein urin, glukosa urin, lakmus test) : Tidak dilakukan

- dll

III. ANALISA DATA

A. Diagnosa Kebidanan

Ny.O G1P0A0 Hamil 37 Minggu 6 hari janin tunggal hidup, puka,

presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin

baik.

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 120/80 mmhg
 Suhu : 36,5

Nadi : 80 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan kondisi ibu dalam keadaan baik).

2. Memberitahu ibu ketidaknyamanan yang dialami pada masa kehamilan

trimester III seperti:

Sering BAK, kondisi ini disebabkan oleh tertekannya kandung kemih

dikarenakan perkembangan janin yang semakin membesar di dalam

rahim, disamping itu juga, bagian terbawah janin yaitu kepala sudah

masuk pintu atas panggul sehingga menekan kandung kemih ibu. Hal ini

membuat volume air kencing yang bisa ditampung oleh kandung kemih

tersebut semakin berkurang atau sedikit. Sehingga kandung kemih baru

terisi sedikit saja, ibu hamil tersebut akan merasakan rasa ingin buang air

kecil. Cara mengatasi ketidaknyamanan ini anjurkan ibu untuk benar-

benar mengosongkan kandung kemih saat terasa doronganuntuk BAK.

Jika frekuensi kemih meningkat sehingga mengganggu tidur dan

menyebabkan keletihan, batasi minum bahan diuretik alamiah seperti

kopi, teh, minumanberenergi, soda, cola dengan caffeine. Mencukupi

kebutuhan air putih setiap harinya bisa bermanfaat untuk menghindarkan

ibu dari dehidrasi. Tidak hanya itu saja, air putih dipercaya bisa

digunakan untuk mengurangi infeksi saluran kemih pada ibu yang sedang

hamil.
 (Ibu mengetahui ketidaknyamanan pada masa kehamilan dan cara

mengatasinya)

3. Menjelaskan kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil yaitu sebaiknya

mengkonsumsi makanan yang Beragam, bergizi, seimbang dan aman

dengan komposisi nasi, lauknabati seperti tahu & tempe, lauk hewani

seperti telur, ikandan ayam, sayur-sayuran seperti bayam, kangkung,

kubis, kacang panjang dan buah-buahan seperti apel, jeruk, pisang.

( ibu mengerti tentang nutrisi ibu hamil )

4. Memberitahu ibu untuk mengatur pola makan yaitu dengan mengurangi

konsumsi karbohidrat yang berlebihan, perbanyak makan sayur dan buah,

kurangi ngemil makanan olahan karbohidrat seperti roti gandum

(ibu mengerti dan akan mengatur pola makannya, serta mengurangi

ngemil makanan yang berkarbohidrat).

5. Mengingatkan ibu untuk tetap minum air putih lebih dari 8 gelas per hari

atau ± 2400 cc per hari untuk pemenuhhan kebutuhan cairan tubuh dan

membantu proses metabolisme tubuh serta memberitahu minum

sebaiknya banyak minum di waktu pagi. ( ibu mengerti dengan

penjelasan bidan )

6. menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dan teratur minimal malam 8

jam dan siang 2 jam, karena ibu aktivitasnya bekerja maka ibu harus

mengatur jangan sampai kelelahan. ( ibu mengerti dan akan mengikuti

anjuran )
7. Mengingatkan ibu untuk tetap mengonsumsi tablet Fe sampai habis untuk

mencegah perdarahan saat persalinan. Diminum pada pagi hari agar

mudah diserap. ( ibu mengikuti anjuran ibu selalu meminum tablet fe)

8. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan, seperti mutah

terus menerus dan tak mau makan, demam tinggi, bengkak kaki,tangan

dan wajah disertai kejang, janin dirasakan kurang bergerak dari

sebelumnya, perdarahan pada hamil tua, air ketuban keluar sebelum

wakatunya. Jika ibu menemukan salah satu tanda dan gejala diatas ibu

segera datang kefasilitas kesehatan terdekat.( ibu mngetahui tanda bahaya

kehamilan dan mengerti)

9. Mengingatkan ibu tentang persiapan persalinan

a) Menjelaskan apa saja yang harus disiapkan pada saat proses

persalinan.

b) Mempersiapkan tempat bersalin, penolong persalinan yang memadai.

c) Mempersiapkan transportasi ketempat persalinan.

d) Menyiapkan biaya yang dibutuhkan dalam proses persalinan.

e) Memberitahu keluarga terutama suami agar mendampingi ibu dalam

menghadapi proses persalinan.

(ibu bersedia meyiapkan persiapan persalinan yang dibutuhkan)

10. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika terdapat

keluhan atau ada tanda-tanda persalinan di bidan untuk memeriksakan

kehamilannya ( ibu mengerti dan paham ) .

No Hari/ Diagnosa Catatan Perkembangan

Tanggal

1. 09 Februari G1P0A0 S: Ibu datang ingin memeriksakan kehamilan-

2022 / Hamil 33 nya, mengaku hamil 9 bulan, anak kedua,

Pukul Minggu tidak pernah keguguran dengan keluhan

09:30 WIB Hari, Janin sering BAK pada malam hari. gerakan janin

Tunggal masih dirasakan.

Hidup O: Keadaan umum : baik

(JTH), Kesadaran : Composmentis

Presentasi TD : 110/70 mmHg

Kepala RR : 23 x/ menit

Pulse : 85 x/menit

Temp : 37,5°C.

Berat badan : 56 kg

a. Inspeksi

Muka : Tidak Pucat, tidak ada

oedema, tidak ada closma

gravidarum

Mata : Simetris, konjungtiva merah

muda, sklera putih

Mulut : Bibir Tidak Pucat,Tidak Ada

Caries, Tidak Ada Stomatitis.

 Leher : Tidak ada pembesaran vena

jugularis, kelenjar Tiroid dan

limfe.

Mammae : Simetris, puting susu

menonjol,

areola hyperpigmentasi, tidak

ada massa, coloctrum sudah

keluar

Abdomen : Bentuk perut simetris, tidak

perut gantung, Tidak ada luka

bekas operasi, terdapat

gerakan janin

Genetalia eksterna : Tidak keputihan,

tidak

ada varises

Ekstremitas atas : Kuku tidak pucat,

tidak oedema

Ekstremitas bawah: Tidak oedema, Tidak

ada varises

Anus : Tidak ada hemmoroid

b. Palpasi abdomen

TFU 3 jari dibawah PX, teraba bokong

(Mc. Donald = 32 cm), sebelah kanan

 perut ibu teraba punggung, sebelah kiri

perut ibu teraba bagian kecil janin,

bagian bawah kepala, belum masuk PAP.

c. Auskultasi

DJJ : Frekuensi : 140 x/menit

Sifat : Kuat dan teratur

Lokasi : dibawah pusat sebelah kanan

TBJ = ( TFU-11) x 155 cm

= (27-11) x 155

= 2,480 gram

A : G1P0A0 hamil 28 minggu 3 hari, janin

tunggal hidup, presentasi kepala.

P:

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

yang telah dilakukan bahwa keadaan

ibu dan janin dalam keadaan baik,

penambahan berat badan normal, dan

bagian terbawah kepala.

(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan ).

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan

sering BAK dimalam hari yang

 diarasakan adalah perubahan fisiologi ibu

hamil, karena usia kehamilan yang

semakin tua dan pertumbuhan janin yang

semakin besar dan bagian kepala bayi

menekan kandung kemih sehingga

produksi urine yang di tampung tidak

bisa sebayak saat tidak hamil oleh karena

itu ibu sering BAK. Hal tersebut dapat

diatasi dengan mengurangi minum di

malam hari tetapi perbayak minum di

siang hari sehingga saat malam ibu bisa

tidur dengan nyenyak tanpa khawatir

harus bolak-balik kamar mandi

(Ibu mengetahui penyebab dari sering

BAK dan mengetahui cara

mengatasinya).

3. Memberikan ibu suplemen dan

menjelaskan manfaat serta kandungannya

berupa suplemen Etabion 10 Tab (1x1

tab/hari) yaitu suplemen vitamin mineral

berupa zat besi, vitamin D , C, B12 serta

Asam Folat yang berfungsi mencegah

anemia dan baik untuk perkembangan

 janin, diminum sebelum tidur pada

malam hari secara teratur dan hindari

minum Suplemen bersamaan dengan teh,

kopi, minuman soda dan susu, usahakan

minum tablet Fe bersamaan dengan air

jeruk atau air hangat untuk meningkatkan

proses penyerapan suplemen.

(Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi

suplemen dan tablet fe dengan benar)

4. Mengingatkan kepada ibu tentang tanda –

tanda bahaya kehamilan trimester III

seperti perdarahan pervaginam, sakit

kepala yang disertai dengan penglihatan

kabur, nyeri perut hebat dan ketuban

pecah dini, apabila ada salah satu tanda

bahaya kehamilan tersebut maka ibu

segera datang ke fasilitas kesehatan.

(Ibu mengerti dengan penjelasan bidan)

5. Mengingatkan ibu tentang tanda – tanda

persalinan seperti sakit perut menjalar

kepinggang, adanya kontraksi yang

semakin sering dan kuat, keluar lendir

bercampur darah, apabila ada salah satu

 tanda persalinan tersebut maka ibu segera

datang ke fasilitas kesehatan.

(Ibu mengerti dengan penjelasan bidan )

6. Mengingatkan kembali ibu tentang

persiapan persalinan

a) Menjelaskan apa saja yang harus

disiapkan pada saat proses persalinan.

b) Mempersiapkan tempat bersalin,

penolong persalinan yang memadai.

c) Mempersiapkan transportasi ketempat

persalinan.

d) Menyiapkan biaya yang dibutuhkan

dalam proses persalinan.

e) Memberitahu keluarga terutama suami

agar mendampingi ibu dalam

menghadapi proses persalinan.

(ibu bersedia meyiapkan persiapan

persalinan yang dibutuhkan)

7. Memberitahu ibu untuk melakukan

kunjungan ulang 1 bulan lagi atau bila

ada keluhan.

(Ibu mengerti dan mau melakukan

kunjungan ulang)