FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: No RM : 02-017145

UPTD Puskesmas Abiansemal I Tanggal diberikan pelayanan : 10/11/2022
Tgl/jam pengkajian : 09.00 wita
Dokter yang merawat: - Bidan yang merawat:

Kunjungan : Ulang
Pendamping Ibu : Suami
Rujukan : Tidak
Diagnosa Rujukan: -

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Ni Made Ratna Sudewi Nama : Agus Suputra
Umur : 30 tahun Umur : 31 tahun
Suku Bangsa : Bali/Indonesia Suku Bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Hindu Agama : Hindu

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
AlamatRumah : Br. Mekarsari, Selat AlamatRumah : Br. Mekarsari, Selat

No. HP/ Rumah : 081803685609 No. HP/ Rumah : 081803685609

Alamat Tempat Kerja : - Alamat Tempat Kerja : -

No. Telp Tempat Kerja: - No. Telp Tempat Kerja: -

Jaminan Kesehatan : BPJS Jaminan Kesehatan : BPJS

1
 1. Keluhan/alasan memeriksakan diri : Ibu Mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 12 tahun Volume : 3-4x ganti pembalut sehari Lama Haid: 5 hari
Siklus Haid : Teratur
Sifat Darah : Encer
Keluhan Saat Haid : Tidak ada
HPHT : 20-02-2022 TP : 27-11-2022
3. Riwayat Pernikahan
Menikah, 1 Kali
Lama Menikah 4 Tahun

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmur Keadaan Keterangan/
Partus Partus (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematur Aterm Nakes Non JK BBL Hidup Meningga

l
l P Normal Cacat

1 2017 - - - PsptB Nakes P 3200 0-2 tahun normal Tidak ada

2
3

5. Riwayat Hamil ini Ichtisar pemeriksaan sebelumnya:

Status Imunisasi: T5.
Waktu imunisasi terakhir Hamil Pertama.
Obat/suplemen yg dikonsumsi: SF/Kalk, Vit C

6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : IUD.

Lama Pemakaian : 4,5 tahun.
Tempat Layanan KB : Puskesmas.
Keluhan :Tidak ada.
7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi : 1 piring
Komposisi : Nasi, Sayur, Ikan, Daging, Tahu, Tempe.
Makanan Pantangan : Tidak ada
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 4 x/hari, Warna :

2
 Buang Air Besar : 1 x/hari, Warna : Sifat : Lunak
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan, 10-20 Kali
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 2 x/minggu Posisi :
Keluhan : Tidak Ada
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 3 x/hari Menggosok Gigi : 3 x/hari
Keramas : 3 x/minggu Merawat Payudara : setiap mandi
Membersihkan Alat Kelamin : setiap mandi, dan setelah BAB/BAK.
Mencuci Tangan : Sebelum/sesudah makan, dan setelah memegang benda kotor
Mengganti Pakaian Dalam : 3 x/hari

8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Senang
Trauma dalam Kehidupan: Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Tidak Ada
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik
b. Dukungan yang Diterima : Baik
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal : Baik
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik
e. Masalah Perkawinan : Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Bersama dengan suami dan keluarga
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan Ibu saat Beribadah : Tidak
11. Perilaku dan Gaya Hidup
Tidak pernah diurut Dukun, Perokok Aktif/Pasif, Minum Obat Tanpa Resep Dokter, Minum Minuman Keras,
Ganja/NAPZA, maupun Minum Jamu.
12. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu : Tidak ada.
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu : Tidak ada.
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun : Tidak ada.
d. Riwayat penyakit kandungan : Tidak ada.

13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan : Mual muntah, Nyeri punggung

14. Pengetahuan ibu tentang :

a. Perubahan fisik : Tahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu
15. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

3
 a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu
Pusing : Tahu
Mudah Lelah : Tahu
b. Trimester II
Sakit Kepala Yang Hebat : Tahu
Gerakan Janin Tidak Terasa : Tahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : Tahu
Perdarahan pervaginam : Tahu
c. Trimester III
Tanda-tanda persalinan : Tidak Tahu
KPD : Tahu
Gerakan Janin Berkurang : Tahu

16. Perencanaan persalinan

a. Tempat persalinan : Rumah Sakit.
b. Penolong persalinan : Dokter Spesialis
c. Transportasi ke tempat persalinan : Kendaraan Pribadi
d. Pendamping persalinan: Suami
e. Metoda mengatasi rasa nyeri :
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: Suami
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : Ibu Mertua
h. Dana persalinan: BPJS
i. Calon donor : Suami, Ibu Kandung, Ibu Mertua, Bapak Mertua
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : Rumah Sakit Daerah
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: Ibu Mertua
l. Inisiasi menyusui dini: Iya
m. Kontrasepsi pasca persalinan : Iya
n. Lain-lain: Tidak ada

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU : Baik
Kesadaran : GCS : 15 E:4 V:5 M:6
BB : 61 kg TB : 155 TD : 100/70 mmHg RR : 22 x/menit Suhu aksila : 36,7 oC Lila : 28 cm
Postur : Normal
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : 52 Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Iya, Nyeri.
Sifat nyeri : Kadang-Kadang
Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) : 2

4
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris
b. Rambut : Bersih
c. Wajah : Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda
2. Sklera : Putih
e. Hidung : Bersih
f. Mulut
Bibir : Merah Muda
g. Telinga : Bersih
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal
2. Kelenjar Tiroid : Normal
3. Vena Jugularis : Normal
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris
2) Putting : Menonjol
3) Pengeluaran : Colostrum
4) Kebersihan : Baik
j. Dada
Bentuk : Simetris
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Tidak ada
b. Striae : Tidak ada
c. Kelainan : Tidak ada
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) : 29 cm
b) Taksiran berat janin (gram) : 2790 gr
c) Palpasi Leopold
Leopold I : TFU ½ Px-Pusat, Terba bulat, lembek, tidak melenting (Bokong) pada fudus uteri ibu.

Leopold II : Teraba keras seperti papan pada perut ibu bagian kanan (Puki)

Leopold III : Teraba bulat, Keras, melenting (kepala) pada perut ibu bagian bawah
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP

3) Auskultasi; DJJ : + 142x/menit

4) Kondisi/kelainan lain: Tidak ada masalah

5
 m. Ekstremitas bawah
Tungkai           :  Simetris                
Oedema : Tidak ada
Reflek Patela : +/+
Varises : Tidak ada
Kondisi/kelainan lain: Tidak ada masalah

3 3. Pemeriksaan Khusus

a) Genetalia Eksterna
Mons Pubis         : Tidak ada masalah.
Labia Mayora     : Tidak asa masalah.
Labia Minora      : Tidak ada masalah.
Klitoris        : Tidak ada masalah.
Kondisi/kelainan lain : Tidak ada.

b)  Genetalia Interna
Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam  : Tidak ada   
Kelainan vagina   : Tidak ada       
c. Inspeksi anus : Normal
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Golongan darah    : O
Kadar hemoglobin : 11,7 gr/dl
        Protein Uri            : Negatif
        Reduksi Uri           : Negatif       
        HIV               : Non Reaktif
       
        Sphillis           : Non Reaktif
        Hb SAg          : Non Reaktif

c) USG

ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

G2P1A0H1 UK 37 minggu 4 hari, T/H Intrauterine

6
 PENATALAKSANAAN

Nama: Ni Made Ratna Sudewi No. RM : 02-017145

Umur : 30 tahun Tanggal: 10-11-2022
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf
10-11-2022/09.00 wita 1) Memberitahu ibu dan suami mengenai hasil pemeriksaan.
Ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2) Menjelaskan pada ibu mengenai keluhan nyeri pinggang yang
dialami adalah hal yang wajar pada kehamilan Trimester III,
karena terjadinya penurunan kepala ke bagian bawah
panggul, sehingga terjadinya relaksasi otot panggul.
Ibu mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan
3) Memberitahu mengenai istirahat yang cukup yaitu minimal 8
jam/hari.
Ibu mengerti, dan bersedia mengikuti anjuran.
4) Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu, terdapat
kontraksi pada perut ibu, terdapat pengeluaran lendir
bercampur darah.
5) Memberitahu ibu tanda bahaya TW III, yaitu
6) Mengingatkan ibu untuk tetap mengikuti kelas ibu hamil.
Ibu Bersedia mengikuti kelas ibu hamil secara rutin.
7) Mengajari ibu untuk melakukan stimulasi kecerdasan janin
dengan mendengarkan music klasik.
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran.
8) Mengingatkan ibu kembali mengenai persiapan persalinan.
Ibu dan suami mengatakan sudah melengkapi persiapan
persalinan.

Mengetahui Abiansemal, Nopember 2022

Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

I Gusti Agung Ayu Mira Dewi, S.Tr.Keb Ni Made Ayu Kartini Devi
NIP. 198003202005012019 NIM. P07124222100
Menyetujui

7
 Pembimbing Institusi

Ni Gusti Kompiang Sriasih, SST., M.Kes

NIP. 197001161989032001