Kunjungan : Ulang
Rujukan : Tidak
Diagnosa Rujukan: -
DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Gusti Agung Dwi Widyastari Nama : Gusti Agung Made Oka
AlamatRumah : Br. Samu, Mekar Buana AlamatRumah : Br. Samu, Mekar Buana
1
Jaminan Kesehatan : BPJS Jaminan Kesehatan : BPJS
2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 13 tahun Volume : 3-4x ganti pembalut sehari Lama Haid: 5-6 hari
Siklus Haid : Teratur
Sifat Darah : Encer
Keluhan Saat Haid : Dismenore kadang-kadang
HPHT : 19-08-2022 TP : 26-05-2022
3. Riwayat Pernikahan
Menikah, 1 Kali
Lama Menikah 3 Tahun
No. Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmur Keadaan Keterangan/
Partus Partus (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang
2 Hamil ini
7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi : 1 piring
Komposisi : Nasi, Sayur, Ikan, Daging, Tahu, Tempe.
Makanan Pantangan : Tidak ada
2
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 4 x/hari, Warna :
Buang Air Besar : 1 x/hari, Warna : Sifat : Lunak
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan, 10-20 Kali
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 2 x/minggu Posisi :
Keluhan : Tidak Ada
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 3 x/hari Menggosok Gigi : 3 x/hari
Keramas : 3 x/minggu Merawat Payudara : setiap mandi
Membersihkan Alat Kelamin : setiap mandi, dan setelah BAB/BAK.
Mencuci Tangan : Sebelum/sesudah makan, dan setelah memegang benda kotor
Mengganti Pakaian Dalam : 3 x/hari
8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Senang
Trauma dalam Kehidupan: Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Tidak Ada
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik
b. Dukungan yang Diterima : Baik
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal : Baik
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik
e. Masalah Perkawinan : Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Bersama dengan suami dan keluarga
3
14. Pengetahuan ibu tentang :
a. Perubahan fisik : Tahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU : Baik
Kesadaran : GCS : 15 E:4 V:5 M:6
BB : 83 kg TB : 168 TD : 110/70 mmHg RR : 21 x/menit Suhu aksila : 36,6 oC Lila : 33 cm
Postur : Normal
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : 81 Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak ada
Sifat nyeri : -
Lokasi :-
Intensitas Nyeri (0-10) : -
4
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris
b. Rambut : Bersih
c. Wajah : Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda
2. Sklera : Putih
e. Hidung : Bersih
f. Mulut
Bibir : Merah Muda
g. Telinga : Bersih
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal
2. Kelenjar Tiroid : Normal
3. Vena Jugularis : Normal
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris
2) Putting : Menonjol
3) Pengeluaran : Belum ada
4) Kebersihan : Baik
j. Dada
Bentuk : Simetris
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Tidak ada
b. Striae : Tidak ada
c. Kelainan : Tidak ada
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) :-
b) Taksiran berat janin (gram) :-
c) Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 jari atas sympisis
Leopold II : Tidak dilakukan
Leopold III : Tidak dilakukan
Leopold IV : Tidak dilakukan
3) Auskultasi; DJJ : + 136x/menit
4) Kondisi/kelainan lain: Tidak ada masalah
5
m. Ekstremitas bawah
Tungkai : Simetris
Oedema : Tidak ada
Reflek Patela : +/+
Varises : Tidak ada
Kondisi/kelainan lain: Tidak ada masalah
3. Pemeriksaan Khusus
a) Genetalia Eksterna
Mons Pubis : Tidak ada masalah.
Labia Mayora : Tidak asa masalah.
Labia Minora : Tidak ada masalah.
Klitoris : Tidak ada masalah.
Kondisi/kelainan lain : Tidak ada.
b) Genetalia Interna
Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Kelainan vagina : Tidak ada
c) Inspeksi anus : Normal
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Golongan darah : AB
Kadar hemoglobin : 13,0 gr/dl
Protein Uri : Negatif
Reduksi Uri : Negatif
HIV : Non Reaktif
Sphillis : Non Reaktif
Hb SAg : Non Reaktif
a) USG
6
PENATALAKSANAAN
7
Mengetahui Abiansemal, Nopember 2022
Pembimbing Lapangan Mahasiswa,
I Gusti Agung Ayu Mira Dewi, S.Tr.Keb Ni Made Ayu Kartini Devi
NIP. 198003202005012019 NIM. P07124222100
Menyetujui
Pembimbing Institusi