Waktu pelayanan :
Tempat pelayanan :
A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Anak ke- :
Ibu Ayah
Nama :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
No Telp/HP :
Alamat Rumah :
Jaminan kesehatan :
3. Riwayat prenatal
4. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan :
b. Kala I
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami :
c. Kala II
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami :
...................................................................................................
2) Penolong persalinan : dukun / perawat / bidan / dokter umum /
dokter Sp.OG *)
3) Cara bersalin : spontan / dengan alat / dengan obat / SC *)
4) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)
b) Menangis / tidak *)
c) Tonus otot : tungkai / ekstremitas fleksi / gerak aktif *)
5) APGAR skor 1 menit ……….V menit………...*
6) Inisiasi menyusu dini : dilakukan / tidak dilakukan *)
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : yang dilakukan / tidak dilakukan *)
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB ……gram, PB…….cm,
LK………cm, LD……..cm, LLA………cm
8. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : ada / tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASI / PASI / Lain-lain (sebutkan)
………………………………………………………*)
2) Frekuensi minum on demand……….kali dalam…………..jam
3) Jumlah minum : ……………..ml per sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan :…………………………………
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari :
b) Konsistensi :
c) Warna feses :
d) Masalah :
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari :
b) Konsistensi :
c) Jumlah :
d) Masalah :
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari :
b) Masalah :
e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh :
3) Pola asuh anak yang dominan
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga : harmonis / tidak *)
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
3) Sibling :
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak :
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak :
6) Jaminan kesehatan : ada / tidak ada *)
g. Pengetahuan orang tua tentang
1) Tanda anak sakit :
B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
C. ANALISIS
D. PENATALAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Mengetahui Denpasar.
Pembimbing ruangan Pembuat laporan
(……………………….) ( .........
………………..)
NIP………………….. NIP…………………..
Menyetujui
Pembimbing Institusi
( ………………. )
NIP…………………..