UJIAN AKHIR SEMESTER GANJIL

Disusun Oleh :

NANDA 1914201093

DOSEN PENGAMPU : Ns.NENENG,FN,S,Kep.M.Biomed

MATA KULIAH : HOSPICE HOME CARE

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
T.A 2023
 1. FORMAT IMFORM CONCEN PELKSANAAN HOME CARE
INFORMED CONSENT HOME CARE

BIODATA PASIEN

 Nama : ....................................................................................
 No.telp : ....................................................................................
 Umur : ....................................................................................
 Jenis Kelamin : ....................................................................................
 Alamat Lengkap : ....................................................................................
 Diagnosa Medis : ....................................................................................
Dengan ini kami atas nama keluarga/ saudara/ Istri/ Suami/ Anak dari pasien tersebut di atas, bersedia
dan menyetujui dilakukannya Kunjungan Home Care di rumah yang telah disepakati bersama, antara
lain :

A. Memberikan informasi tentang kesehatan kelaurga secara jelas kepada petugas

B. Memperbolehkan untuk pengambilan gambar didalam maupun di luar rumah untuk keperluan
pengkajian pasien
C. Waktu kunjungan Home Care selama 1 – 2 jam/ kunjungan menyesuaiakan dengan pasien yang
diperiksa.
D. Semua Kebutuhan Pasien alat kesehatan habis pakai dipenuhi oleh keluarga diluar biaya
pelayanan home care.
E. Jadwal kunjungan Hoem Care terlampir pada data dibawah ini :

NO TANGGAL HARI JAM KETERANGAN

Selama pelaksanaan Home Care, kami pihak keluarga bersedia bekerja sama dalam bentuk apapun
untuk kebutuhan data petugas dan kebutuhan kesehatan pasien yang akan diberikan. Dan tidak
menuntut dalam bentuk apapun kepada petugas secara hukum atau pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

BANGKINANG,……………………..2023

Perawat Home Care Pihak Keluarga

2.FORMAT ASKEP HOME CARE
FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama KK :
b. Alamat dan Telepon :
c. Pekerjaan KK :
d. Pendidikan KK :
e. Komposisi keluarga dan Genogram :

Hub Umur /
Dgn
No Nama JK TTL Pendidikan Pekerjaan Ket
KK

Genogram :
 6. Tipe keluarga :

7. Suku bangsa :

8. Agama :

9. Status sosial ekonomi keluarga :

10. Aktivitas rekreasi keluarga :

I. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

3. Riwayat kesehatan keluarga inti :

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

II. Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah :

 Denah rumah :

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

 3. Mobilitas geografis keluarga :

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

5. Sistem pendukung keluarga :

III. Struktur Keluarga

1. Pola komunikasi keluarga :

2. Struktur kekuatan keluarga :

3. Struktur peran :

4. Nilai atau norma keluarga

IV. Fungsi Keluarga

1. Fungsi afektif :
2. Fungsi sosialisasi :
3. Fungsi perawatan kesehatan :
a. Mengenal masalah :

b. Mengambil keputusan mengenai masalah kesehatan :

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit :

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan :

 4. Fungsi reproduksi :

5. Fungsi ekonomi :

V. Stess Dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang

a. stressor jangka pendek :

b. stressor jangka panjang :

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :

3. Strategi koping yang digunakan :

4. Strategi adaptasi disfungsional :

VI. Pola Kebiasaan sehari- hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan ……………..
b. Nafsu makan……………………..
c. Jenis makanan…………………..
d. Makanan yang tidak disukai / alergi/ pantangan :
e. Kebiasaan sebelum makan……………….
f. BB/TB………./………….
2. Eliminasi
a. Berkemih
1) Frekuensi …………………..
2) Warna…………………………
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK………..
b. Defekasi
1) Frekuensi………….
2) Warna……………….
3) Konsistensi…………
4) Waktu………………..
 5) Bau…………………….
6) Keluhan yang berhubungan dengan defekasi……………..
7) Pengalaman pemakaian laksatif……………………….

3. Personal higiene
a. Mandi
1) Frekuensi…………..
2) Pemakaian sabun ( ya/tidak )…………….
3) Oral hygiene
a) Frekuensi ……….
b) Waktu……………
2. Cuci rambut
a) Frekuensi………
b) Penggunaan sampo ( ya / tidak )…………..
3. Gunting kuku
a) Frekuensi……………….
4. Istirahat dan tidur
a) Lama tidur ( jam / hari )…………….
b) Tidur siang ( Ya / Tidak )……………

5. Aktivitas dan latihan

a) Olah raga ( ya / tidak )…….
Jenis dan frekuensi ………..
b. Kegiatan waktu luang ……..
c. Keluhan dalam beraktivitas ………..
( ) pergerakan tubuh ( ) sesak nafas setelah aktivitas
( ) bersolek ( ) mengenakan pakaian
( ) mandi ( ) lain- lain…….

a. Kebiasaan
 1) Merokok ( ya / tidak )
Frekuensi / jumlah / lama………………………..
2) Minuman keras ( ya/ tidak )
Frekuensi/ jumlah / lama pakai…………………
3) Ketergantungan obat ( ya / tidak )
Jenis / frekuensi / lama pakai…………….

b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum :
o Tanda Vital :
Nadi :
TD :
P :
Suhu :
o Kesadaran :
o Skala Koma Glasgow ( GCS):
2) System kardiovaskular :

3) System pernafasan :

4) System integument :

5) System perkemihan :

6) System muskuloskeletal :

7) System endokrin :

8) Sistem Imunitas :
 9) System gastrointestinal :

10) Sistem reproduksi :

11) System persyarafan :

12) Status mental :

13) Daya ingat :

14) Kontak mata :

15) Afek :

VII. Harapan keluarga

1. ANALISA DATA
N TGL DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
2. SKORING

No Kriteria Nila Bobot Skoring Pembenaran

i
1 Sifat masalah
a. actual 3
1
b. risiko tinggi 2
c. potensial 1
2 Kemungkinan masalah untuk diubah
a. tinggi 2
b. sedang 1 2
c. rendah 0

3 Potensial untuk dicegah

a. mudah 3 1
b. cukup 2
c. tidak dapat 1
4 Menonjolnya masalah
1
a. masalah dirasakan dan perlu 2
penanganan segera
b. masalah dirasakan, tidak perlu 1
ditangani segera
c. masalah tidak dirasakan 0

Jumlah

3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Perawat :

Tanggal :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN STANDAR LUARAN INTERVENSI

5.IMPLEMENTASI

HARI/
NO DIAGNOSA KEPERWATAN TANGGA IMPLEMENTASI
L/ JAM
6.EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERWATAN EVALUASI

S:

O:

A:

P:
3.FORMAT RUJUKAN DARI DOKTER/KLNIK
SURAT RUJUKAN

No. / BLTH
Yth. T. S. Dokter Ahli :
RS:...........................
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama pasien : ........................................................................................................................
Hub. Keluarga : P/ I / S / A Umur : Kelamin : L / P
Nama peserta : ..........................................................................................................................
Nomor KPK : ......................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
Anamnesa
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik:
.............................................................................................................................................
Diagnosa Sementara :
.............................................................................................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan :
...............................................................................................................................................
PPK pengirim
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Salam sejawat,

(................................)

Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis dituju

Lembar 2 : Untuk Apotik
Lembar 3 : Untuk peserta
Lembar 4 : Arsip PPK pengirim
 4. DAFTAR INVENTARIS

DAFTAR INVENTARIS SARANA DAN PERALATAN DI FASILITAS HOME

CARE KASIH BUNDA

No Nama Alat Spesifikasi Tahun Jumlah Kondisi Alat

Medis Perolehan
Bahan Ukuran Tipe/Merk B RR RS RB
1. Suction Plastic
2. Stetoscope
3. Timbangan Stenlis
dewasa
4. Timbangan Stenlis/
bayi Plastik
5. Tabung 02 Besi
6. Sterilisator Stenlis
7. Standar infuse Stenlis
8. Brangkat/Bed Besi St
pasien
9. Nebulizer Plastik
10 Ambubag Karet
11 Manometer
12 Bengkok Stenlis
13 Tempat Stenlis
korentang
14 Gunting Stenlis
verban
15 Tounge Spatel Stenlis
16 Tromol kasa Stenlis
17 Tensimeter Stenlis
18 Termometer Digital
19 Bak instrument Stenlis
Besar
20 Bak instrument Stenlis
sedang
21 Bak instrument Stenlis
kecil

a.THT SET

No. Nama Alat Spesifikasi Tahun Jumlah Kondisi Alat

Medis Bahan Ukuran Tipe/Merk perolehan B RR RS RB
1. LED 1
Headlamp
2. Otoscope 1
3. Ear Speculum 1
4. Serumen Hak 2
5. Tongue 1
spatula
6. Aplicator 1
7. Nasal 1
Speculum
8. Sendok
Cerumen

b.SET RAWAT LUKA

No. Nama Alat Spesifikasi Tahun Juml Kondisi Alat

Medis Perolehan ah
Bahan Ukuran Tipe/Merk B RR RS RB

1. Gunting up Stenlis Sedang

Heating

2. Pinset sirugis Stenlis Sedang

3. Pinset Stenlis Stenlia

Anatomis

4. Nald Volder

5. Gunting ujung Stenlis

lancip

6. Gunting ujung Stenlis

lancip-tumpul

7. Bak instrument

8. Gagang pisau
Bisturi

5.PROPOSAL PENDRIAN PRAKTEK HOME CARE

6.CONTOH PLANG DAN STANDARSASI PRAKTEK MANDIRI