Data FORMAT PENGKAJIAN

1. Pengkajian

A. PENGKAJIAN TAHAP I

1) Data Umum Keluarga

a) Nama Kepala Keluarga :

b) Umur :

c) Agama :

d) Alamat :

e) Komposisi Keluarga :

No Nama Umur Jenis Hub. Pekerja- Pendi- Status

Kelamin Dg KK an dikan Kese-
hatan

Genogram

f) Tipe Keluarga

g) Suku Bangsa

h) Agama

i) Status sosial ekonomi keluarga

j) Aktivitas Rekreasi Keluarga

2) Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

3) Riwayat keluarga inti

 a) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

b) Upaya keluarga menghadapi penyakit

4) Riwayat kesehatan sebelumnya

a) Riwayat penyakit yang lalu

b) Riwayat penyakit keturunan

5) Pengkajian Lingkungan

Gambar denah rumah ;

a) Karakteristik Rumah

b) Karakteristik Tetangga dan Komunitasnya

c) Mobilitas Geografis Keluarga

d) Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

e) Sistem Pendukung Keluarga dari Lingkungan

6) Struktur Keluarga

a) Pola komunikasi keluarga

b) Struktur kekuatan keluarga

c) Nilai dan Norma keluarga

d) Struktur peran masing-masing anggota keluarga

(1) Peran Formal

(2) Peran Informal

7) Fungsi Keluarga

a) Fungsi afektif

b) Fungsi sosialisasi
 c) Fungsi perawatan dan pemeliharaan kesehatan

d) Fungsi Reproduksi

e) Fungsi Ekonomi

8) Stress dan Koping Keluarga

a) Stressor Jangka Pendek.

b) Stressor Jangka Panjang

c) Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah.

d) Strategi Koping Yang Digunakan.

e) Startegi Adaptasi Dispungsional.

9) Pemeriksaan Fisik

No Pemeriksaan Ny.K Tn.K

Fisik
1. Kepala
2. TTV
3. BB dan TB
4. Mata
5. Hidung
6. Mulut
7. Leher
8. Dada
9. Abdomen
10. Genetalia
11. Ekstremitas
10) Activity Dailly Living

No ADL Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Nutrisi
a. Makan
- Jenis
makanan
- Frekuensi
- Porsi
- Pantangan

- Keluhan

b. Minum
- Jenis
minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam
- Berapa jam
- Dari jam…
s/d jam..
- Kesukaran
tidur
b. Siang
- Berapa jam

- Dari jam…
s/d jam..
- Kesukaran
tidur
3. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Kesulitan
 b. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Kesulitan
4. Personal Hygiene
b. Mandi
- Frekuensi
- Sabun
- Gosok gigi

c. Berpakaian
- Ganti
pakaian

5. Mobilitas Fisik dan

Aktivitas
- Aktivitas
- Kesukaran

11) Data Penunjang

12) Persepsi Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan

a) Penilaian

b) Harapan

B. PENGKAJIAN TAHAP II

1) Mengkaji 5 Tugas Kesehatan Keluarga

a) Masalah keperawatan keluarga ke 1 :

(1) Mengenal masalah

(2) Mengambil keputusan

(3) Merawat anggota keluarga yang sakit

 (4) Memodifikasi lingkungan

(5) Memanfaatkan fasilitas kesehatan

b) Masalah Keperawatan Keluarga Ke 2 :

(1) Mengenal masalah

(2) Mengambil keputusan

(3) Merawat anggota keluarga yang sakit

(4) Memodifikasi lingkungan

(5) Memanfaatkan fasilitas kesehatan

2) Kemandirian Keluarga

Tingkat Kriteria Kemandirian Keluarga

Keman a) b) c) d) e) f) g)
dirian keluar keluarga keluarga keluarg keluarg keluarg keluar
Keluarg ga menerim tahu dan a a a ga
a meneri a dapat meman melaku melaks melak
ma pelayana mengung faatkan kan anakan sanak
petuga n kapkan fasilitas perawat tindaka an
s keperaw masalah kesehat an n tindak
keseha atan kesehata an sederha penceg an
tan yang nnya sesuai na ahan promo
diberikan secara anjuran sesuai secara tif
sesuai benar anjuran aktif secara
dengan aktif
rencana
keperaw
atan
KM-I
KM-2
KM-3
KM-4

c. Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga

 1) Pengumpulan

2) Klasifikasi data

3) Analisis Data

No Data Masalah
Keperawatan
1. Data Subjektif :
Data Objektif :
2. Data Subjektif :
Data Objektif :

4) Skoring Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan :

No Kriteria Score Bobot Nilai Justifikasi

1. Sifat masalah
a. Aktual 3
b. Resiko 2 1
c. Potensial 1
2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
a. Mudah 2
b. Sedang 1 2
c. Tidak 0
dapat
diubah
3. Potensi masalah
untuk dicegah
a. Tinggi 3
b. Sedang 2 1
c. Rendah 1
4. Menonjolnya
masalah
a. Masalah 2
berat,
harus
segera
 ditangani 1 1
b. Ada
masalah
tidak
perlu
segera 0
ditangani
c. Masalah
tidak
dirasaka
n
Total Nilai

5) Rumusan dan Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga

 d. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi

No Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 e. Implementasi, Evaluasi dan Catatan Perkembangan

Tanggal No. TUK Implementasi Evaluasi

Dx

10