Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/Dusun :
Agama : Desa :

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

NAM UMU L/ HUBUNG AGAM SUK PENDIDIK PEKERJA KE
A R P AN DGN A U AN AN T
KK

1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalah satu tahun ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sebutkan : …………… orang
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sebutkan : …………… orang
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar/ruang dalam
rumah ?...............................................................................
3. Luas rumah ? ………………….
………………………………………………………..
4. Jenis rumah : ( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu
( ) Lain-lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-
lain
6. Dinding rumah terbuat dari :

1
 ( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok (
) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh : ( ) banyak sisa makanan ( )
Sampah ( ) Pasir ( ) Debu ( ) lain-lain, sebutkan...
…………………………............................
11. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) kandang ternak
( ) Kebun/toga ( ) Kolam ikan
( ) Lain-lain, Sebutkan
……………………………………………………………..
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) monyet . Apakah
keluarga mempunyai usaha air minum mineral (air galon) ?
14. Apakah usaha tersebut sudah terdaftar di instansi kesehatan ?
15. Apakah ada anggota keluarga yang menderita dema (diduga malaria) ?
B. Sumber Air
1. Dari manakah anggota keluarga mengambil air minum ?
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( )
Mata air
( ) Air hujan ( ) Air isi ulang/galon ( ) PAM ( )
Lain-lain, sebutkan
………………………………………………………………………………..
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak Alasan:
……………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m (
) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau (
) bersih
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( )
Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( )
Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut

2
 ( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk ( ) Bersih
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( )
3 minggu
C. Cara Pembuangan Sampah
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah
( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan ( ) diangkut dinas
kebersihan
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………
2. Tempat penampungan sampah sementara ( ) Ada ( )
Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( )
Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu
kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain-lain :
…………………………………
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang
dapat menampung air :
( ) Ditutup ( ) Dibuang di tempat penampungan sampah ( ) Sampah
ditimbun

D. Pembuangan Tinja
1. Apakah keluarga mempunyai jamban : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa
2. Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( )
Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak
penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain, sebutkan : Berapa jarak sumber air
minum dengan MCK ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
E. Pembuangan Air Limbah
Bagaimana system persiapan pembauangan air kotor ?
( ) SPAL sistem peresapan tertutup ( ) Selokan
( ) Sistem peresapan terbuka ( ) Sungai

3
 F. Sumber Pencemaran
1. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah jenis pencemaran (polusi) ?
( ) Limbah rumah tangga ( ) Limbah industri
3. Berapa jarak rumah kesumber polusi ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
4. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulang
masalah tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Bagaimana keadaan kandang ternak ?
( ) Menyatu dengan rmah
( ) Terpisah dengan rumah
( ) Menempel dirumah
( ) Dikolong rumah
7. Bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang dari rumah ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000 ( ) Rp. 300.000 –
Rp. 500.000
( ) > Rp. 500.000

2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( )

Tidak
Jika tidak, alasan:
…………………………………………………………………………………
…… Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( )
Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………..
3. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan
RT
( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………..
IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada di wilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan ( ) Becak ( ) Ojek ( )
Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………..
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?

4
 ( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati
hanya sepeda motor ( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) Dapat ditempuh jalan kaki ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik motor ( ) Naik mobil ( )
Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………………………………
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( ) Ya (
) Tidak
Alasan :
…………………………………………………………………………………
…
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain-lain,
sebutkan : Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR ( ) Pemeriksaan
kesehatan ( ) Lain-Lain, sebutkan :
……………………………………………………………..
VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( )
Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah ( ) Papan
pengumuman RW/desa ( ) Penyuluhan Puskesmas/posyandu ( ) Lain-
lain, sebutkan : Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( )
Dukun
( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Balai Pengobatan ( )
Posyandu/Poskesdes
4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? ( ) Baik (
) Kurang baik, Bila kurang baik alasannya :..
……………………………………………………….
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil ( )
Tidak Pernah
VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( ) Telepon/Handphone ( ) Koran/majalah ( ) Radio ( ) Papan
pengumuman dusun/desa

5
VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
A. Status Gizi Bayi Dan Balita
1. Anak ke
berapa ?........................................................................................
....................
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika tidak , apa
alasannya……………………………………………………………
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,
………………………….
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( )
Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada) :
( ) < 1 bulan
( ) 1 – 6 bulan
( ) 6 bulan – 1 tahun
( ) 1 – 2 tahun
( ) > 2 tahun
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur /
buah
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati ( ) Lengkap semua
sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya
…………………………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah : ( ) Telur ( ) Ikan ( ) Lain-lain,
sebutkan……………………………………………………………………
…………
Alasannya :
………………………………………………………………………….
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?

6
 ( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu
dll.
( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain, sebutkan :
………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis,
kurap, gatal, bisul ( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan :
………………………………………………………...
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Tidak, alasannya :
……………………………………………………………….

B. Imunisasi

No Jenis Imunisasi Ya Tida Keterangan

k
1. BCG
2. DPT-HB I
3. DPT – HB II
4. DPT – HB III
5. POLIO I
6. POLIO II
7. POLIO III
8. POLIO IV
9. CAMPAK
10. HB 0 – 10 Hari

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. Kesehatan Anak
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan :
………….
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar,
bermain, tidur / istirahat) : ( ) Ya ( ) Tidak
B. Kesehatan Remaja
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?

7
 ( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang
percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain,
sebutkan……………………………
Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara
?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain,
sebutkan……………………………………………………………………
2. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Kegiatan keagamaan ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………..

X. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. Kesehatan Ibu Hamil
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 20 tahun, ( ) 20 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( )
Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB : ……… cm ( ) BB : ………. Kg ( ) TD : …… / …….
mmHg
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
………………………………………………………
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1– 3 bulan ( ) 4–6 bulan ( )
7–9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jika tidak
alasannya……………………………………………...
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( ) Jantung (
) Anemia ( ) Asthma/Sesak Napas ( ) Hipertensi ( )
Diabetes Mellitus
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi : ( ) Ya
( ) Tidak
Jika tidak
alasannya…………………………………………………………………….
8. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya : ( ) Ya ( ) Tidak

8
 Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun/Parasaji ( ) Bidan desa ( )
Puskesmas ( ) Rumah Sakit / Dokter Praktek
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( )4
kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan kehamilan. Jika ya, pendidikan kesehatan tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi
baru lahir ( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( )
Persiapan persalinan

B. Persalinan (umur bayi maksimum 11 bulan)

1. Nama ibu bersalin :
2. Tanggal persalinan :
3. Nama bayi :
4. Jenis kelamin :
5. Yang menolong persalinan :
( ) Dukun bayi terlatih
( ) Dukun bayi tidak terlatih
( ) Bidan
( ) Dokter
( ) Perawat
6. Jarak kehamilan dengan kakaknya : …………… (dalam bulan)
7. Apakah ibu mengalami keguguran ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya terjadi pada usia kehamilan berapa ?
8. Ditolong siapa pada saat keguguran ?apakah bayi sudah diperiksa
kesehatannya ?
Bila ya, dimana :
( ) Dukun bayi terlatih
( ) Dukun bayi tidak terlatih
( ) Bidan
( ) Dokter
( ) Perawat
C. Kesehatan Ibu Menyusui
Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja :
……………………………………………………………………
Jika tidak, Alasannya : Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan
balita dengan ibu menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana informasi didapatkan/ diperoleh :

9
 ( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Media
Komunikasi
3. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan ibu menyusui ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( )
Makanan bayi

D. Keluarga Berencana
1. Berapa jumlah akseptor dalam keluarga : ……………….. Orang
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk
( ) MOW ( ) MOP
3. Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi : ……….
4. Apakah PUS menjadi akseptor KB ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi
akseptor KB lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………
5. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ?
( ) Perawat ( ) Posyandu ( ) Rumah bersalin?RS
( ) Dokter ( ) Bidan praktek ( ) Polindes
6. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media Elektronik ( )
Media Cetak
( ) Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama ( ) Lain-lain, sebutkan :
STATUS KESEHATAN
E. KESAKITAN
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu

Pengobatan
N Keluhan/ Tdk
Nama Umur Duku Dokte Bida Peraw
o Penyakit Beroba PKM/RS
n r n at
t

Keterangan : Jenis penyakit termasuk gangguan jiwa, kurang gizi dan kecacatan

2. Memiliki kartu sehat/BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan)

( ) Ya ( ) Tidak

10
 F. KEMATIAN
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir

No Nama Umur Sebab kematian Keterangan

Catatan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari
XI. MASALAH LANSIA
Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 60 – 74 tahun ( ) 75 – 90 tahun ( ) Lebih dari
90 tahun
2. Penyakit yang sering diderita oleh lansia
( ) Rheumatik ( ) Hypertensi ( ) Hypertensi ( ) Gastritis
( ) Lain-lain sebutkan : ……………………………………………………
3. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga
kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
4. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun : ( ) 1kali ( )2
kali ( ) 3 kali ( ) Bila sakit saja.
5. Apakah kegiatan lansia sehari - hari : ( ) Pengajian/Kegiatan Keagamaan
( ) Olahraga ( ) Bertani/Berkebun ( ) Memelihara hewan ( )
Nonton TV ( ) Lain-lain
Sebutkan…………………………………………………………………………
…………
6. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat : ( ) Dana
sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain,
sebutkan………………………………………………………….

11
Lampiran 2
FORMAT TABULASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI
Desa ……… merupakan desa yang masuk pada wilayah kecamatan ..
……………….dst
Yang penduduknya…………dst
Batas Wilayah sebelah…selatan berbatas dengan……sebelah utara
berbatas dengan………sebelah barat berbatas dengan………..dst
Desa …… Terdiri Dari ……dusun yang terdiri dari ……. KK dengan
penduduk …...jiwa ,jumlah rumah……buah, PUS….?

TABEL.1. Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur Dan Jenis Kelamin di…...dst

N UMUR Jenis Kelamin
O Perempuan % Laki-laki % Jumlah %

1 0- 28 hari
2 1 bln- 12 bln
3 >1 thn-3 thn
4 >3 thn- 5 thn
5 >5 thn- 12 thn
6 >12 thn- -17 thn
7 >17 thn-35 thn
8 >35 thn- 59 thn
9 ≥ 60 thn
Jumlah
N=………………………(jiwa)
Berdasarkan tabel diatas, ……………………..dst

Tabel.2.Distribusi Tingkat Pendidikan…………….dst

NO Tingkat Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah
2. Tidak pernah sekolah
3. PAUD/Play grup
4. TK
5. SD/Sederajat
a. Tamat

12
 b.Tidak tamat
c. Sementara
6. SMP/Sederajat
a. Tamat
b.Tidak tamat
c. Sementara
7. SMA/Sederajat
a. Tamat
b.Tidak tamat
c. Sementara
8. S1
a. Tamat
b.Tidak tamat
c. Sementara
9 S2
Jumlah
N=………………………(Jiwa)
Berdasarkan tabel diatas ,………………………………..dst
Tabel.3.Distribusi Pekerjaan……………………………dst
NO Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1 Pelajar / mahasiswa
2 Tidak Bekerja
3 PNS
4 TNI/POLRI
5 Pensiunan
6 Swasta/wiraswasta
7 Petani
Buruh
Jumlah
N=………………….(KK)
Berdasarkan tabel diatas ,………………………….dst
Tabel.4. Distribusi Agama……………dst
NO Agama Frekuensi %
1 Islam
2 Kristen protestan
3 Kristen katolik
4 Hindu
5 Budha
6 Aliran kepercayaan
Agama
N=……….(Jiwa)
Berdasarkan tabel diatas …………………..dst

B. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan

13
 Tabel.5. Distribusi Type Perumahan…………………dst

NO Type Perumahan Frekuensi %

1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Panggung/Kayu
4 Lain-lain
Total
N=……………( Rumah )
Dari tabel diatas………………………………………….dst

Tabel.6. Distribusi status Kepemilikan Rumah………………… dst

NO Kepemilikan Frekuensi %
1 Milik Sendiri/pribadi
2 Menumpang
3 Sewa/Kontrak/Kost
3 Asrama
TOTAL
N=………………( KK )
Dari tabel diatas…………………………….dst.

Tabel.7. Distribusi Jenis Lantai………………………………..dst

NO Lantai Frekuensi %
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel/Keramik
4 Semen/plester
Jumlah
N=…………….( Rumah )
Dari tabel diatas,……………………………………….dst.

Tabel.8. Distribusi Sistem Ventilasi…………………………………dst

NO Ventilasi Frekuensi %
1 Memenuhi syarat kesehatan
2 Tidak memenuhi syarat
kesehatan
Jumlah
N=…………………..( Rumah)
Dari tabel diatas :………………………….dst

Tabel.9. Distribusi Kondisi/Keadaan Dalam Rumah………….dst

NO KONDISI RUMAH FREKUENSI %

1 Bersih

14
2 Tidak Bersih
JUMLAH
N=………………….(Rumah)
Dari tabel diatas,………………………………………dst

Tabel. 10. Distribusi Penyebab Kondisi Rumah Tidak Bersih………dst

NO KONDISI TIDAK BERSIH FREKUENSI %

1 Sisa makanan
2 Sampah
3 Pasir
4 Debu
5 Lain-Lain
JUMLAH
N=……………………(Rumah )….
Dari tabel diatas……dst
Tabel.11. Distribusi Kebersihan Halaman Rumah………………………………dst

NO HALAMAN RUMAH FREKUENSI %

1 Bersih
2 Tidak Bersih
TOTAL
N=……………………( Rumah )
Dari tabel diatas ……….dst

Tabel.12. Distribusi Pemanfaatan Pekarangan Rumah……………………….

NO PEMANFAATAN FREKUENSI %
PEKARANGAN
1 Kebun/toga
2 Kolam ikan
3 KandangTernak
4 Tidak Dimanfaatkan
5 Lain-Lain
TOTAL
N=……………………………………( Rumah)
Dari tabel diatas ,………………………………………..dst

Tabel.13. Distribusi Vektor Yang Banyak disekitar Rumah……….dst

NO NAMA VEKTOR FREKUENSI %

1 Lalat
2 Nyamuk
3 Kecoa
4 Ayam
5 Burung
6 Kucing

15
 7 Tikus
8 Anjing
9 Monyet
JUMLAH
N=………………….(jumlah vektor)
Dari tabel diatas………………dst

2.Sumber Air Bersih

Tabel. 14. Distribusi Sumber Air Untuk Minum……………………….dst

NO SUMBER AIR FREKUENSI %

1 Sumur pompa
2 Sumur Gali
3 Mata Air
4 Sungai
5 PAM
6 Air hujan
7 Air isi ulang Galon
8 Lain-lain
JUMLAH
N=………………………………..( KK)
Dari tabel diatas ,…………………………………………………………………
dst

Tabel.15.Distribusi Sistem Pengolahan Air Minum…………………….dst

NO PENGOLAHAN FREKUENSI %
1 Dimasak
2 Tidak Dimasak
3 Lain-lain
JUMLAH
N=……………………….( KK )
Dari tabel diatas,…………………………………….dst

Tabel.16.Distribusi Sumber Air untuk Mandi Dan

Mencuci……………………….dst

NO SUMBER AIR FREKUENSI %

1 Sumur pompa
2 Sumur Gali
3 Mata Air
4 Sungai
5 PAM
6 Air hujan

16
7 Air isi ulang/Galon
8 Lain-lain
JUMLAH
N=……………………………( KK )
Dari tabel diatas,,………………………….dst

Tabel.17.Distribusi Jarak Sumber Air Dengan Septik

tank/MCK………………………dst

NO JARAK FREKUENSI %
1 Kurang (<) 10 meter
2 Lebih (>) 10 meter
JUMLAH
N=……………………( Rumah )
Dari tabel diatas,………………………………………….dst

Tabel.18. Distribusi Tempat Penampungan Air Sementara…………………….dst

NO PENAMPUNGAN FREKUENSI %
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain
JUMLAH
N=…………………….( rumah)
Dari tabel diatas,…………………………..dst

Tabel.19.. Distribusi Keadaan Tempat Penampungan Air………..dst

NO KEADAAN PENAMPUNGAN FREKUENSI %

AIR
Berlumut
Tidak berlumut
Ada jentik nyamuk
Bersih
JUMLAH
N=…………………………………..( Rumah)
Dari tabel diatas …………………….dst

Tabel.20. Distribusi Kondisi Tempat Penampungan

Air……………………………..

N0 KONDISI TEMPAT FREKUENSI %

1 Tertutup
2 Terbuka
JUMLAH
N=…………………..( Rumah )

17
Dari tabel diatas,,…………………………………..dst

Tabel.21. Distribusi Kondisi Air………………………………….

NO KONDISI AIR FREKUENSI %

1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
4 Bersih
JUMLAH
N=…………………………….( Rumah )
Dari tabel diatas,………………………………………….dst

Tabel.22. Distribusi Fekuensi Membersihkan Penampungan Air………dst

NO FREKUENSI MEMBERSIHKAN FREKUENSI %

1 1 minggu/sekali
2 2 minggu/sekali
3 3 minggu sekali
JUMLAH
N=……………….(Rumah)
Dari tabel diatas…………………..dst

3. Sistem Pembuangan Sampah.

Tabel 23.Distribusi Pembuangan Sampah…………………………….dst

NO SISTEM PEMBUANGAN FREKUENSI %

1 Dikumpul dan dibakar
2 Disungai
3 Di Timbun dalam tanah
4 Dilaut
5 Disembarang Tempat
6 Diselokan
7 Diangkut dinas kebersihan
8 Lain-lain
JUMLAH
N=………………………( Rumah)
Dari tabel diatas,,……………………………………..dst

Tabel. 24. Distribusi Tempat Penampungan Sampah Sementara……dst

NO PENAMPUNGAN FREKUENSI %
SEMENTARA
1 Ada
2 Tidak ada / Sembarangan

18
 JUMLAH
N=…………………….(Rumah )
Dari tabel diatas ,……………………………………………dst

Tabel.25. Distribusi Kondisi Tempat Penampungan Sampah Sementara…………

dst

NO KONDISI PENAMPUNGAN FREKUENSI %

1 Banyak Lalat
2 Banyak kecoa
3 Bau busuk
4 Terpelihara
JUMLAH
N=………………….( KK )
Dari tabel diatas,,……………………………dst

4. Sistem Pembuangan Tinja

Tabel. 26. Distribusi Kepemilikan jamban

NO KEPEMILIKAN JAMBAN/WC FREKUENSI %

1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
N=………………………(KK)
Dari tabel diatas,………………………..dst

Tabel.27. Distribusi jenis jamban ……………………dst.

NO JENIS JAMBAN FREKUENSI %

1 Cemplung
3 Leher angsa
JUMLAH
N=……………………(Rumah)
Dari tabel diatas,,……………………………….dst

Tabel. 28. Distribusi status kepemilikan jamban………….dst

NO STATUS KEPEMILIKAN FREKUENSI %

1 Milik sendiri
2 Milik bersama
3 Menumpang
JUMLAH
N=……………………………..( KK )
Dari tabel diatas…………….dst

19
 Tabel. 29. Distribusi tempat pembuangan tinja………….dst

NO Tempat Pembuangan FREKUENSI %

1 wc
2 sembarang
JUMLAH
N=……………………………..(KK)
Dari tabel diatas…………….dst

5. Sistem Pembuangan Air Limbah

Tabel.30. Distribusi Sistem Pembuangan Air Limbah……..dst

NO TEMPAT PEMBUANGAN FREKUENSI %

1 SPAL system peresapan tertutup
2 Sistem Peresapan terbuka
3 Selokan
4 Sungai
JUMLAH
N=………………(rumah)
Dari tabel diatas,…………………………………………dst

5. Sumber Pencemaran (Air limbah, Kotoran Ternak)

Tabel.31. Distribusi Kepemilikan Hewan Ternak Dirumah…..dst

NO HEWAN PELIHARAAN FREKUENSI %

1 Ada
2 Tidk Ada
JUMLAH
N=…………………………( KK )
Dari tabel diatas,………………………………………dst

Tabel.32. Distribusi Letak Kandang Hewan

Peliharaan…………………………….dst

NO LETAK KANDANG FREKUENSI %

1 25 meter
2 >25 meter

20
 JUMLAH
N=……………………..(Rumah)
Dari tabel diatas ,,……………………………………….dst

Tabel.33. Distribusi Kondisi Kandang……………………dst

NO KEADAAN KANDANG FREKUENSI %

TERNAK
1 Menyatu dengan rumah
2 Terpisah dengan rumah
3 Menempel dirumah
4 Dikolong rumah
JUMLAH
N=……………………..(Rumah)
Dari tabel diatas ,,……………..dst.

6. Ekonomi

Tabel.34. Distribusi Penghasilan Keluarga…………dst

NO PENGHASILAN fREKUENSI %
1 < Rp.200.000
2 Rp. 200.000 – Rp.300.000
3 Rp. 300.000 –Rp. 500.000
4 >Rp. 500.000
Jumlah
N=………………………( KK )
Dari tabel diatas………………………….dst

Tabel.35. Distribusi Alokasi Dana Untuk Pemeliharaan Kesehatan……..dst

No Alokasi Dana (BPJS dll) Frekuensi %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah
N=…………………..( KK )

Dari tabel diatas……………………………..dst

8. Sarana Pendidikan

Tabel. 36. Distribusi Sarana Pendidikan Di Wilayah Dusun/Dalaka……………dst

21
No Sarana Pendidikan Frekuensi %
1 PAUD/Play Group
2 TK
3 SD
4 SMP
5 SMU
6 Lain-lain
Jumlah ……………………. ………………
N=……………….( jumlah sarana yang ada di masing2 dusun / wilayah desa
Dalaka)
Dari tabel diatas……………………..dst

9. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial

Tabel.37. Distribusi Keluarga Mendapat Informasi Kesehatan…………dst

No Sarana Informasi Frekuensi %

1 Radio
2 Televisi
3 Koran/majalah
4 Papan Pengumuman RW/desa
5 Penyuluhan Puskesmas/Posyandu
6
Jumlah
N=…………………….( KK )
Dari tabel diatas……………………………………………..dst

Tabel.38. Distribusi Kebiasaan Keluarga melakukan pemeriksaan Kesehatan

………dst

No Tempat Pemeriksaan Frekuensi %

1 Puskesmas
2 Rumah Sakit
3 Dokter Praktek
4 Perawat/Bidan Desa
5 Balai Pengobatan
6 Posyandu/Poskedes
7 Dukun
Jumlah
N=………………….( KK )
Dari tabel diatas…………………dst

Tabel .39. Distribusi Tanggapan Keluarga Terhadap Petugas

Kesehatan……………dst

22
 No Tanggapan Keluarga Frekuensi %
1 Baik
2 Kurang Baik

N=………………….( KK )
Dari tabel diatas…………………..dst

Tabel. 40. Distribusi Kunjungan Petugas Kesehatan/Puskesmas…….dst

No Frekuensi Kunjungan Frekuensi %

1 Ya, < 1 bulan sekali
2 Ya, 1 bulan sekali
3 Ya, jika dipanggil
4 Tidak pernah
Jumlah
N=……………( KK )
Dari tabel diatas…………………………dst

10. Komunikasi

Tabel. 41. Distribusi Sarana Komunikasi Yang digunakan Keluarga……….dst

No Sarana Komunikasi Frekuensi %

1 Telephone/Handphone
2 Koran/majalah
3 Radio
4 Papan Pengumuman dusun/desa
Jumlah
N=……………………( KK )
Dari tabel diatas…………..dst

11. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

a. Status Gizi Bayi Dan Balita

Tabel.42. Distribusi Kepemilikan Kartu Menuju Sehat (KMS) pada

bayi/balita……..dst

No Kartu Menuju Sehat (KMS) Frekuensi %

1 Memiliki
2 Tidak Memiliki
Jumalh
N=……(jumlah neonatus+bayi+Batita+balita)
Dari tabel Diatas……………….dst
Tabel. 43. Distribusi Gambaran Grafik KMS Pada Bayi/Balita Setiap
Bulan…………..

23
No Grafik KMS Frekuensi %
1 Meningkat / bulan
2 Menurun / bulan
3 Tetap / bulan
4
Jumlah
N=………..(Jumlah neonates+bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas………………dst

Tabel. 44. Distribusi status gizi Pada Bayi/Balita Setiap Bulan…………..

No Status gizi Frekuensi %

1 Gizi lebih
2 Gizi kurang
3 Stunting (pendek)
4 Bawah garis merah
Jumlah
N=………..(Jumlah neonates+bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas………………dst

Tabel. 45. Distribusi Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi………..dst

No Pemberian ASI ekslusif Frekuensi %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah
N=…………Jumlah Bayi 6 bln-2 Tahun)
Dari tabel diatas……………….dst.

Tabel. 46.DistribusiPenyebab Bayi Tidak Diberikan Asi………….dst

No Tidak Diberikan ASI Frekuensi %

1 Produksi ASI berkurang
2 Bayi tidak mau makan
3 Ibu bekerja
4 Putting mamae tidak normal
5 Ibu sakit
6 Estetika
Jumlah
N=……….(Jumlah bayi-umur 2tahun)
Dari tabel diatas ……………………………………………………..dst
Tabel.47. Distribusi Umur bayi Saat Disapih……………dst

No Umur Bayi Frekuensi %

1 < 1 bulan

24
 2 1 – 6 bulan
3 6 bula - 1 tahun
4 1 - 2 tahun
5 >2 tahun
Jumlah
N=……(Neonatus+Bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas hanya (1) sarana kesehatan yang terdekat yaitu Puskesmas .

Tabel.48.. Distribusi Pemberian Vitamin A Pada Bayi/Balita………………

N0 Pemberian Vitamin A Frekuensi %

1 Ya
2 TidaK
Jumlah
N=……(Neonatus+Bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas…………..dst

Tabel. 49. Distribusi Penyakit Yang Sering DiDerita Pada

Bayi/Balita………………dst

No Penyakit Frekuensi %
1
2 Demam/Panas
3 Penyakit kulit (Kudis,
kurap,Gatal2, bisul
4 Kejang
5 Ispa
6 Diare
7 DBD

N=……(Neonatus+Bayi+batita+balita)

Dari tabel diatas…………..dst

b. Imunisasi

Tabel.47.Distribusi Cakupan Imunisasi Pada Bayi/

Balita………………………….dst
No Dusun Jumlah Jenis Imunisasi
Bayi
Ya Tidak BCG Polio Ventavalen Campak
0-2bl (DPT,HB,HIB/
I II II IV I II III IV I II
I 2 bln 3 bln 4 Boster Boste
bln 1,5-3 2-3
thn thn

25
 Jumlah
N=…………………………(Neonatus+bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas,………………………………………………………..dst

12. MASALAH ANAK DAN REMAJA

a. Kesehatan Anak

Tabel.50. Distribusi Anak Yang Mengalami Kesulitan Makan…………….dst

No Kesulitan Makan Frekuensi %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah
N=…………….(Anak 6-12 thn)
Dari tabel diatas………………dst

Tabel. 51. Distribusi Penyebab Anak Mengalami Kesulitan Makan………………

dst

No Penyebab Kesulitan Frekuensi %

1 Malas makan
2 Penyakit
3 Banyak bermain
4 Lain-lain
Jumlah
N=………(jumlah anak >5 – 12 thn)
Dari tabel diatas………….dst

b. Kesehatan Remaja

Tabel. 52. Distribusi Masalah Yang Sering Di Alami Anak Remaja…………dst

No Masalah Remaja Frekuensi %

1 Kesulitan Belajar
2 Kurang bias bergaul
3 Begadang
4 Kurang percaya
5 Lain - lain
Jumlah
N=…………….(Jumlah Remaja)
Dari tabel di atas

Tabel. 53.Distribusi Kegiatan Remaja Yang bermasalah…………dst

No Kegiatan Frekuensi %
1 Bercerita pada teman

26
2 Bercerita pada orang tua
3 Bercerita pada saudara
4 Marah / mengamuk
5 Mengurung diri
6 Lari dari rumah
7 Lain - lain
Jumlah
N=……………..(jumlah remaja)
Dari tabel di atas…………………………………………………dst

Tabel.54. Distribusi Kegiatan Remaja Pada Waktu Luang…………………..dst

No Kegiatan Frekuensi %Karang Taruna

1 Kegiatan keagamaan
2 Membantu orang tua
3 Berolahraga
4 Karang taruna
Jumlah
N=……………….(jumlah remaja)
Dari tabel diatas ……………………………………………..dst

13. MATERNAL DAN KB

a. Kesehatan Ibu Hamil

Tabel. 55. Distribusi Ibu Hamil Dalam Keluarga Berdasarkan Usia

di………………….dst

No Ibu Hamil Frekuensi %

1 Ya
a. Usia < 20 tahun
b. Usia 20 – 35 tahun
c. Usia >35 tahun
2 Tidak
Jumlah
N=…………………..(PUS)

Dari tabel diatas………………………………………………………..dst

Tabel.56. Distribusi Umur Kehamilan Ibu Yang Sekarang…………….dst

No Umur Kehamilan Frekuensi %

1 Triwulan I (1 – 3 bulan )
2 Triwulan II (4 – 6 bulan )
3 Triwulan III (7 – 9 bulan )
Jumlah
N=……………..( Ibu Hamil)

27
Dari tabel diatas…………………..dst

Tabel.57. Distribusi Imunisasi TT Pada Ibu Hamil……………..dst

No Imunisasi Frekuensi %
1 TT I
2 TT II
Jumlah
N=……………………(Ibu Hamil )
Dari tabel diatas……………………………….dst

Tabel.58. Distribusi Penyakit Yang Menyertai Kehamilan………………dst

No Penyakit Frekuensi %
1 Jantung
2 Astma
3 Hipertensi
4 Anemi
5 Diabetes Melitus (DM)
6 Lain-lain
Jumlah
N=……………………………(Ibu hamil)
Dari tabel diatas……………………….dst

Tabel.59. Distribusi Tempat Pemeriksaan Kehamilan ………….dst

No Tempat Pemeriksaan Frekuensi %

1 Dukun
2 Dokter Praktek
3 Puskesmas/Poskedes
4 Rumah Sakit
5 Bidan Praktek
6 Tidak Periksa
Jumlah
N=……………………..(Ibu hamil)
Dari tabel diatas,………………………………………………..dst

28
 Tabel.60. Distribusi Informasi Pendidikan Kesehatan Pada
Kehamilan………………..dst
No Pendikan Kesehatan Frekuensi %
1 Perawatan Payudara
2 Persiapan Persalianan
3 Perawatan Bayi Baru Lahir
(Perawatan Tali Pusat)
4 Gizi Ibu hamil
5 Senam hamil
6 ASI
Jumlah
N=………………………..(Ibu hamil)
Dari tabel diatas……………………………………………dst

b. Persalinan ( Persalinan terakhir,maksimum umur bayi 11 bulan)

Tabel.61. Distribusi Cakupan Pertolongan Persalinan………………….dst

No Pertolongan Persalinan Frekuensi %

1 Tenaga Kesehatan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
2 Non Tenaga Kesehatan
a. Dukun Terlatih
b. Dukun tidak terlatih
Jumlah
N=…………………………(jumlah Neonatus/bayi 0-11 bulan
Dari tabel diatas,………………………………………………………….dst

c. Menyusui

Tabel. 62. Distribusi Pemberian ASI (Menyusui )………………………dst

No ASI / Menyusui Frekuensi %

1 Diberikan
2 Tidak diberikan
Jumlah
N=…………………………..(…………)
Dari tabel diatas,………………………………………..dst

29
 d. Keluarga Berencana

Tabel.63.Distribusi Peserta Akseptor KB …………………………….dst

No Aksepto KB Frekuensi %
1 Peserta
2 Tidak Peserta
Jumlah
N=…………………………………..(PUS)
Dari tabel diatas, ,…………………………………………dst

Tabel. 64. Distribusi Jenis Alat Kontrasepsi Yang digunakan

Peserta……………….dst

No Alat Kontrasepsi Frekuensi %

1 Pil
2 Suntik
3 Implant
4 AKDR
5 MOW
6 MOP
7 Kondom
Jumlah
N=…………………………………..(Peserta KB)
Dari tabel diatas……………………………………………..dst

Tabel. 65. Distribusi Tidak Mengikuti Peserta KB………………………….dst

No Tidak Menjadi Peserta Frekuensi %

1 Agama
2 Sakit
3 Takut
4 Dilarang Suami
5 Ingin mempunyai Anak
6 Tidak tahu tentang KB
Jumlah
N=…………………………..(PUS)
Dari tabel diatas……………………………………….dst
14. STATUS KESEHATAN
a. Kesakitan

Tabel.66. Distribusi Penyakit Terbanyak ……………………………..dst

30
No Jenis Penyakit Frekuensi %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
N=………………………(…..)
Dari Tabel diatas,…………………………….dst

b. Kematian

Tabel. 67. Distribusi Kematian Periode Satu Tahun

Terakhir…………………...dst

No Umur Frekuensi %
1 0 – 28 hari ( Neonatus)
2 1 bln – 12 bln ( bayi )
3 1 thn – 3 thn ( batita )
4 >3 thn – 5 thn ( balita )
5 >5 thn – 12 thn ( anak )
6 >12 thn – 17 thn thn (remaja )
7 >17 thn – 35 thn ( dewasa muda )
8 >35 thn – 59 thn ( dewasa tua )
9 ≥60 thn ( lansia )
Jumlah
N=………………………(jiwa)
Dari tabel di atas,…………………………………………………..dst.

15. LANSIA

Tabel.68. Distribusi Penyakit Yang Sering Di Derita Lansia……………………

dst

No Jenis Penyakit Frekuensi %

1 Hipertensi
2 Jantung
3 Rheumatik
4 Astma
5 Gastritis
6 Lain - lain

31
N=…………………………( Jumlah lansia)
Dari tabel di atas………………………………………………..dst

Tabel. 69. Distribusi Kunjungan Pemeriksaan Kesehatan Lansia……………dst

No Kunjungan Frekuensi %
1 1 kali / tahun
2 2 kali / tahun
3 3 kali / tahun
4 Bila sakit saja
Jumlah
N=………………………(jumlah lansia)
Dari tabel diatas,………………………………dst
Tabel.70. Distribusi Kegiatan Lansia Sehari hari………………….dst
No Kegiatan Frekuensi %
1 Bertani / Berkebun
2 Berternak
3 Nonton TV
4 Lain - lain
Jumlah
N=……………….(Jumlah lansia)
Dari tabel diatas,…………………………dst

32