INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

Nama Anggota Kelompok 2 :

1. Rina Yustika Devi (A11701615)
2. Risma Aliffia (A11701616)
3. Rizka Kurniawan S (A11701617)
4. Rizky Tri Mulyawati (A11706118)
5. Rizqi Bacharudin (A11701619)
6. Sari Lestari (A11701620)
7. Septa Rahma F (A11701621)
8. Shynta Novariananda (A11701622)
9. Sigit Fani Ramadhan (A11701623)
10. Siska Nida Nitami (A11701625)
11.Sofia Wahyu Mei W (A11701626)
12.Sri Nur Sekar (A11701627)
13.Sri Rachayu (A11701628)
14.Praseyto Wibowo (A11601337)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
No KK :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat Tempat Tinggal :
Status Penduduk :
Kepemilikan rumah :
Pengumpulan Data :
Tgl Pengumpulan Data :
II. DATA DEMOGRAFI

N Nama Umur Jenis Hub Pendidikan Agama Kecacat Pekerjaan Ket

o ( Th/ kelami dgn an
Bl ) n KK

III. DATA STATUS KESEHATAN

No Nama BB TD Anemia Penyaki Penyakit Penyakit saat

( kg ) ( mmH ( Hb t 1 thn riwayat ini
g) jika terakhir keturunan ( keluhan )
perlu )

IV. DATA STATUS KESEHATAN

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 ( satu ) tahun terakhir
( ) ada ( ) tidak ada
2. jika ada, siapa ? ............................ tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya.............

OBSERVASI /
No WAWANCARA
PENGUKURAN
V LINGKUNGAN FISIK
Rumah 1. jenis lantai rumah
1. berapa luas bangunan rumah ... m2 ( ) tanah ( sebagian besar )
2. jumlah kamar tidur ( ) plester, ubin, keramik
( ) tidak ada ( ) satu kamar tidur
( ) papan, kayu
( ) 2 – 3 kamar tidur ( ) >3 kamar tidur2. tipe bangunan rumah
3. kebiasaan membuka jendela ( ) permanen
( ) ya ( ) tidak ( ) non permanen
4. adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) semi permanen
( ) ya ( ) tidak 3. luas jendela dan lubang
angin
( ) <20% luas lantai
( ) >205 luas lantai
4. kebersihan dalam rumah
dan pekarangan
( ) bersih
( ) kurang bersih
( ) tidak bersih )
Kesehatan air 1. jarak sumber air dengan
1. dari mana air untuk masuk dan minum penampung kotoran
( ) sumur pompa ( ) < 5m
( ) mata air ( ) > 10 m
( ) sumur gali ( ) 4-10m
( ) air sungai 2. keadaan fisik air
2. air untuk mandi dan mencuci ( ) berwarna
( ) sumur pompa ( ) berbau
( )summur gali 3. penampungan air untuk
3. kebiasaan keluarga melakukan masak dan minum
pembersihan / pengurasan penampunga air ( ) terbuka
( ) 1x seminggu ( ) tertutup
( ) .2x seminggu
( ) 2x seminggu
( ) lalin lain
4. apakah ada penampung air untuk masuk
dan minum
( ) ya
( ) tidak
Pembuangan sampah 1. kondisi tempat
1. adakah tempat penampungan sampah oenampungan sampah di
( ) ya rumah
( ) tidak a. tempat
2. pengolahan sampah selanjutnya ( ) tertutup
( ) dibakar ( ) terbuka
( ) di buang kekali b. vektor
( ) ditimbun ( ) ada
( ) lain - lain ( ) tidak ada
Jika ada jenis vektor ;
( ) tikus ( ) nyamuk
( ) lalat ( ) kecoa
( ) anjing ( ) kucing
Kondisi jamban 1. kondisi jamban keluarga
1. adakah tepat pembuangan tinja di rumah ( ) bersih
( ) ya ( ) tidak bersih
( ) tidak
Pembuangan air limbah 1. saluran air limbah
1. apakah ada saluran air limbah ( ) terbendunng / mampet
( ) ya ( ) lancar
( ) tidak
KOMUNIKASI 1. yang di gunakan sebagai
1. Adakah saran komunikasi sarana
( ) ya ( ) pesawat telepon
( ) tidak ( ) majalah
2. Jenis bahasa yang di gunakan sehari hari ( ) koran
( ) indonesia ( ) lain lain
( ) daerah
( ) asing
3. Bagaimana metode penyampaian
informasi kesehatan yang ibu/bapak
harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)
( ) media cetak (koran/majalah)
( ) posyandu/kader
( ) pertemuan antar masyarakat

EKONOMI
1. berapa penghasilan seluruh keluarga tiap
bulan
( ) < rp 750,000
( ) Rp 750,000- Rp 1.000,000
( ) Rp 1,000,000 – Rp 1.500,000
( ) Rp1.500.000 – sebutkan..............
2. adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) ya
( ) tidak
TRANSPORT DAN KEAMANAN 1. observasi transportasi
1. sarana transportasi keluarga ( ) pribadi
( ) ya ( ) umum
( ) tidak
2. adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) ya
( ) tidak
REKREASI
1. apakah keluarga menyediakan waktu
khusus untuk rekreasi
( ) ya
( ) tidak
PENDIDIKAN
1. jenis pendidikan kesehatan apa yang di
butuhkan
( ) kesehatan ibu dan anak
( ) cara penangulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain lain, tuliskan...........
PELAYANAN KESEHATAN DAN
SOSIAL
1. jenis sarana pelayanan kesehatan yang
paling di manfaatkan keluarga untuk
penanganan masalah kesehatan
( ) pukesmas
( ) dokter praktik
( ) bidan praktik
( ) Rumah sakit
( ) perawat klinik
( ) klinik dokter keluarga
2. kapan waktu yang baik menurut bapak
atau ibu untuk menerima penyuluhan
kesehatan
( ) pagi
( ) siang
( ) sore
( ) malam
3. dimana tempat yang baik bagi bapak
atau ibu mendapat penyuluhan kesehatan
( ) dirumah
( ) pukesmas
( ) pertemuan kelompok
( ) balai/kantor RT/RW
( ) lain lain
KEBIJAKAN DALAM KELUARGA
1. adakah peraturan peraturan yang di
berlakukan di keluarga ini
( ) ya
( ) tidak
2. siapa yang paling berpengaruh
dikeluarga dalam pemeliharaan kesehatan
( ) ayah
( ) ibu
( ) anak
( ) lain lain
3. siapa pengambil keputusan dalam
keluarga
( ) ayah
( ) ibu
( ) anak
( ) lain lain
PERILAKU HIDUP SEHAT
1. frekuensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) >3 kali
2. adakah anggota keluarga yang merokok
( ) ya
( ) tidak
Jika ada siappa ...........
3. menurut keluarga apakah olahraga itu
penting
( ) ya
( ) tidak

DAFTAR PUSTAKA
Nour, Akmal. 2015. Instrumen Pengkajian Komunitas. Diakses dari
https://id.scribd.com/document/280605842/INSTRUMEN-
PENGKAJIAN-KOMUNITAS Pada Tanggal 03 Maret 2020.