Kelurahan : Alamat :
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan L/P Umur (th) Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Kesehatan Imunisasi Bhs. Ibu Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
( ) Ada, Jenis hewan................................ ( ) tidak ada
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah) ( ) Luar Rumah (terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M
d. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan
( ) tidak terawat
IBU HAMIL
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 Tahun ( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter ( ) Bidan ( )
Dukun ( ) Puskesmas ( ) RS ( )
Perawat
( ) Lainnya.................................
g. Bila Tidak , Alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama
( ) Takut ( ) tidak ada biaya ( )
Lainya……………… h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
( ) 1 ( ) 2
( ) 4 ( ) > 4 Kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan Darah Tinggi
( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan ( ) Kurang
Darah ( ) Perdarahan terus-menerus ( )
Lainya………………
( ) Tidak ada keluhan.
PERSALINAN
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)? ( ) Dokter (
) Bidan ( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan
( ) Jarak lebih dekat
( ) Biaya lebih murah
( ) Lainnya.............................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahir
hidup ( )
Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir? ( ) Ya (
) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( ) Diare
( ) Batuk / ISPA ( ) Lainnya.......................
IBU MENYUSUI
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun ( ) > 2 Tahun d. Bila
tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan
( ) Tidak tahu ( ) penyakit
( ) Pekerjaan ( ) Lainya………………
3. BALITA
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap ?
( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( ) Tidak
Diimunisasi d. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya
( ) Anak sakit ( ) Lainnya...............................
e. Apakah anak memiliki KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ? ( ) Ya ( ) Tidak
g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun
h. Bila Tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk
( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya........................
4. REMAJA
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna ( ) Keagamaan
( ) Olah raga ( ) Tidak ada ( ) Lainnya.............................
b. Kegiatan Waktua luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi
( ) Olah raga ( ) Lainnya.............................
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok ( ) Tidak ada
( ) Alkohol ( ) Lainnya.............................
5. LANSIA
a. Apakah Usia lanjut.? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mempunyai keluhan penyakit? ( ) Ya ( ) Tidak d. Bila Ya, sebutkan
( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC
( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi ( ) Kencing Manis
( ) Katarak ( ) Osteoporosis
( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya................................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun
( ) ke Puskesmas ( ) ke RS ( ) kePerawat
( ) Dibiarkan saja ( ) obati sendiri ( ) Lainnya.................................
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
( ) Berkebun ( ) Senam
( ) Jogging ( ) Rekreasi ( ) Lainnya..................................
g. Adakah kelompok usia ? ( ) Ya ( ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila
dibentuk perkumpulan usila
( ) Ya ( ) Tidak
CATATAN :
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.