Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/ Dusun :
Agama : Desa/ Kelurahan :
Hubungan Pendidi
Nama Umur L/P Agama Suku Pekerjaan Ket
Dgn KK Kan
15. Vector penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan
kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain
B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawabannya TIDAK,Alasan ………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
( )< 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh > 1 )
( ) Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa ( ) Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) <Rp.200.000 ( )Rp.200.000-Rp.300.000 ( ) Rp.300.000-Rp.500.000
( ) >Rp.500.000 ( ) Lain-lain …………………..
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasan : ……………………………………………………………………………….
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain
4. Industry apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain-lain,Sebutkan …………………………………………………………………………………………
IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk bepergian :
( ) Mobil/motor pribadi ( ) Pete2 ( ) Sepeda
( ) ojek/becak ( ) Lain-lain :……………….
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musm kemarau ( ) Hanya bisa dengan jalan kaki
( ) Lain-lain ,sebutkan ……………………………………..
3. Apakah saudara merasa aman di lingkunga saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK, Alasan : ………………………………………………………………………………………
V. PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah alam radius 10 km dari rumah saudara ?
( ) Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA, sebutkan ………………………………………………………………………
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila YA,program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain :…………………………..
VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi yang umum saudara gunakan : ( boleh ditandai >1)
( ) Telepon/Hp ( ) Koran / majalah ( ) Radio/TV ( ) Papan pengumuman dusun/desa
VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA ( diisi jika keluarga mempunyai bayi/balita):
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA ( jika jumlah balita >2 dlm keluarga maka masng2 dibuatkan
data secra terpsah )
1. Anak keberapa dan umur ?................................
2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir ? TB:…………cm BB:……………Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang ? TB:…………cm BB:……………Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah TIDAK,alasannya ………………………………………………………
5. Apakah bayi/balita mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,apa alasannya ……………………………
Jika YA,bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir ?
( ) Meningkat setiap bulan ( )Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain2,sebutkan…………………
6. Apakah bayi ibu diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) IBu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal ( ) Lain2,sebutkan,…………….
7. Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya ?
( ) 3bulan ( ) 6 bulan ( ) >6 bulan ( ) Lain-lain,……………………….
8. Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.8 adalah YA,sejak bayi umur berapa ?
Jika jawaban no.8 adalah TIDAK,Alasannya…………………………………………………….
9. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari ?
( ) 1X ( )2X ( ) 3X ( ) >3X ( ) Lain-lain,………..
10. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ASI/bubur/nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + susu
( ) Lain-lain,SEbutkan………………………………………..
11. Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah YA,jenis makanan dan minumannya adalah…………………….
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll
( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain,Sebutkan…………………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali: ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no .13 adalah YA,vitamin jenis apa yang diberikn dan siapa yang memberikan?
Sebutkan,…………………………………………………………………………………………
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) batuk-batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………………………………..
B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,jenis imunisasi yang sudah di dapatkan adalah :
( ) BCG ( )Campak ( ) DPT I-Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I – II
Bila TIDAK,alasannya?
( ) Takut ( )Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) Lain2,Sebutkan……………………………….
IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6tahun – 17 Tahun )
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,Alasannya,……………………………………………………………………………………..
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari
( belajar,bermain,tidur/istirahat ) ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………….
2. Jika memiliki masalah pribadi ,apa yang biasa dilakukan oleh anak / remaja saudara?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur /PUS dalam keluarga)
XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah di dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,uraikan !
Usaha yg dilakukan Klrg utk
Nama
No L/P Umur Keluhan yg Di Rasakan mengurangi penyakit
Anggota Klrg
(Modern/ Tradisional)
XII. MASALAH LANSIA (Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)
1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( ) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
( )Ya ( )tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, Alasannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini?
( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya, dan berapa lama menderita penyakit tsb:
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi penyakit
tersebut
( ) Berobat kesarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati/ diatasi sendri
( ) Lain-lain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam setahun
terakhir :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
( ) Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :
( ) Dana sehat ( )Pelayanan keseshatan gratis ( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo ( )Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, Sebutkan. . . .
(……………………………………….)
NIM.