FORM KOMITMEN PARTISIPASI 

PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH 
DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2020 
 
 
Formulir  ini  untuk  diisi  (diketik  atau  tulis  tangan  dengan  jelas)  kemudian  diunggah/upload  di  akun 
digitalent.kominfo.go.id oleh masing-masing peserta di awal pelaksanaan pelatihan 
 
 
Saya yang bertandatangan di bawah ini: 
Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ………………………………………………………………………………. 
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 
NIK/NIP : ……………………………………………………………………………… 
Email Aktif : ……………………………………………………………………………… 
No HP Aktif : ……………………………………………………………………………… 
No Hp Wali/Atasan : ……………………………………………………………………………… 
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………… 
Program Akademi : Online Academy
Tema Pelatihan : ……………………………………………………………………………… 
Mitra Pelatihan : ……………………………………………………………………………… 
Menyatakan: 
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai; 
2. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship Tahun 2020; 
3. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku; 
4. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan; 
5. Bersedia  menerima  dan  tidak  akan  mengganggu-gugat  segala  keputusan  Panitia  Digital  Talent 
Scholarship Tahun 2020; 
6. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran kepada Panitia 
Digital Talent Scholarship 2020 untuk kepentingan pelaksanaan pelatihan dan pasca pelatihan; 
7. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan di lingkungan mitra penyelenggara;  
8. Tidak  pernah  dinyatakan  diterima dalam program ​Academy lainnya dalam FGA/ VSGA/ CTA/ 
TA/RDA/DEA Digital Talent Scholarship 2020.  
9. Tidak  terlibat  dalam  penyalahgunaan  narkotika,  obat-obatan  terlarang,  kriminal,  dan  paham 
radikal dan terorisme. 
 
 
Demikian  Form  Komitmen  Partisipasi  ini  dibuat  dengan  sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan. 
Apabila  dikemudian  hari  pernyataan  ini  terbukti  tidak  benar,  maka  saya  bersedia  untuk  dicabut 
haknya  sebagai  peserta  pelatihan  dan  menerima  sanksi  sesuai  ketentuan  Kementerian  Komunikasi 
dan Informatika. 
 
.………………., ….. ....................... 2020 
 
 
 
 
 
Tanda tangan & 
Materi Rp. 6000 
 
……………...………………………  
(Nama Lengkap)   
  
 
SURAT PERNYATAAN 
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN 
 
Formulir  ini  untuk  diisi  (diketik  atau  tulis  tangan  dengan  jelas)  kemudian  diunggah/upload  di  akun 
digitalent.kominfo.go.id oleh masing-masing peserta di awal pelaksanaan pelatihan 
 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
 
 
Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ………………………………………………………………………………. 
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 
NIK/NIP : ……………………………………………………………………………… 
Email Aktif : ……………………………………………………………………………… 
No HP Aktif : ……………………………………………………………………………… 
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………… 
Program Akademi : Online Academy
Tema Pelatihan : ……………………………………………………………………………… 
Mitra Pelatihan : ……………………………………………………………………………… 
 
 
Menyatakan dengan ini bahwa Saya tidak sedang menjalani pendidikan pada saat mengikuti program 
pelatihan dan bersedia mematuhi segala tata tertib pelatihan Program ​Online Academy, Digital Talent 
Scholarship Tahun 2020. 
 
Demikian surat pernyataan ini yang dapat saya berikan, semoga dapat dipergunakan dengan 
semestinya 
 
.………………., ….. ....................... 2020 
 
 
 
 
 
 
……………...………………………  
(Nama Lengkap)