DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA

KETUA KELOMPOK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
Alamat Rumah : ………………………………………………….
Alamat Korespondensi : ………………………………………………….
Nomor KTP/SIM : ………………………………………………….
Nomor Telp./HP : ………………………………………………….
Email : ………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….

Riwayat Lengkap Pendidikan

Tingkat Pendidikan Masa Pendidikan Nama Sekolah/Universitas
S3
S2
S1
Diploma
SMU/K/Sederajat
SMP/Sederajat
SD/Sederajat

Riwayat Pekerjaan
Tempat Kerja Masa Kerja Jabatan Terakhir Pekerjaan yang ditangani

adalah benar sebagai ketua kelompok dengan anggota yang tersebut sebagai berikut:
No. Nama Anggota Institusi/Pekerjaan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab.

…………., ……………….. 2016

Peserta
Materai 6.000

(……………………………)
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
SAYEMBARA PENYUSUNAN MASTER PLAN
KAWASAN KAMPUS UNIVERSITAS JABAL GHAFUR KABUPATEN PIDIE

Data Peserta Kelompok

Nomor Peserta (*diisi oleh panitia)

Nama Ketua Kelompok: ………………………

Nomor KTP/SIM : ………………………
Alamat : ………………………
Nomor Telp/Hp : ………………………
Email : ……………………...
Asal Institusi : ……………………...

Nama Anggota Kelompok : 1. ……………………

2. ……………………
3. …………………...
4. …………………...

Tanda tangan dan nama jelas Ketua Kelompok

*Wajib menyertakan fotokopi SIM/KTP

____________,___________________

(..................................................................)
FORMULIR PENDAFTARAN dikirim ke :
JURUSAN ARSITEKTUR, FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SYIAH KUALA BANDA ACEH.
Jl. Tgk. Syech Abdul Rauf No. 7 Darussalam-Banda Aceh, 23111
 FAKTA ORISINALITAS KARYA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
Alamat Rumah : ………………………………………………….
Alamat Korespondensi : ………………………………………………….
Nomor KTP/SIM : ………………………………………………….
Nomor Telp./HP : ………………………………………………….
Email : ………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa karya yang saya/kami ikut sertakan dalam Sayembara
Penyusunan Master Plan Kawasan Kampus Universitas Jabal Ghafur Kabupaten Pidie adalah
benar-benar karya kreasi orisinal kami yang belum pernah diikutsertakan dalam lomba sejenis
apapun.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta ini, saya/kami bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrative sayembara serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………….., …………………….……………….. 2016

Peserta

Materai 6.000
(……………………………)