SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Atik Sundari
Alamat : Desa Kalora
HP : 0822 9123 7986
Adalah orang tua dari :
Nama : Moh. Ragiel Prasetya
Asal Sekolah : SMK Negeri 1 Poso Pesisir Utara

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan “Kemah Penguatan
Karakter (KEPAK) SMK Tahun 2022” yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Senin s.d Rabu, 10 – 12 Oktober 2022

Tempat : Hotel Graha Mulia, Jl Tanjung Satu No. 77 Palu

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalora, 07 Oktober 2022

Hormat Saya,

(Atik Sundari)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama.......................................................................................................................................(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
…………….. Alamat (sesuai KTP) :
………………………………………………………………………………….. Jurusan/Fakultas
:
………………………………………………………………………………….. Kelas/Semester
:
…………………………………………………………………………………..
Sekolah/Universitas :
…………………………………………………………………………………..

Menyatakan :
1. Bersedia mengabdi sebagai Duta GenRe Kota Madiun selama 1 (satu) tahun kedepan
apabila terpilih sebagai Juara Tingkat Kota Tahun 2019 maupun terpilih sebagai finalis
10 besar
2. Bersedia menjadi motivator/pembimbing calon Duta GenRe Kota Madiun tahun
berikutnya
3. Bersedia mengundurkan diri sebagai Duta GenRe Kota Madiun Tahun 2019 apabila
selama 1 (satu) tahun masa jabatan tidak mampu melaksanakan poin 1 selama 3 kali
berturut-turut karena aktivitas ke-Duta-an lainnya
4. Pengunduran diri tersebut disertai dengan pengembalian atribut juara berupa sertifikat,
trofi, slempang, dan uang pembinaan kepada Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kota Madiun

……………………………………………..
2019

Materai 6000

(……………………………………………
……….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………
Jabatan :
…………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengabdi selama 1 (satu) tahun kedepan jika
terpilih.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya siap
bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……………………………………………..
2019
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000

(……………………………………………
……….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………
Jabatan :
…………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi motivator / pembimbing calon Duta
GenRe tahun berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya siap
bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……………………………………………..
2019
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………………………
……….)
 BIODATA PESERTA DUTA
GENRE KOTA MADIUN TAHUN

2019

Nama lengkap..........................................................................................................................(L/P)
Nama panggilan :
……………………………………………………………………………………
Tinggi badan/ Berat badan :
……………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir :
……………………………………………………………………………………
Anak ke- : …… dari …… bersaudara
Agama :
……………………………………………………………………………………
Alamat saat ini :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………… Alamat sesuai KTP :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………
Email :
……………………………………………………………………………………
No. telepon/ HP :
……………………………………………………………………………………

Susunan Keluarga
Pendidikan
No. Nama Hubungan Pekerjaan
Terakhir

Cita-cita :
……………………………………………………………………………………
Hobi :
……………………………………………………………………………………
Motto hidup :
……………………………………………………………………………………

Riwayat Pendidikan
Jenjang Nama Sekolah Fakultas/ Kota Periode NEM/IPK
Pendidikan Jurusan
Pelatihan/ Kursus yang Pernah diikuti
Nama Pelatihan/Kursus Tempat Periode Keterangan

Prestasi yang Pernah Diraih di Dalam dan Luar Negeri

Nama/Jenis Lomba Tempat Periode Keterangan

Bila pernah/sedang bergabung dengan PIK-Remaja, ceritakan mengenai kegiatan dalam PIK-
Remaja dan kontribusi Anda di dalam PIK-Remaja tersebut!

Please describe yourself in a paragraph which mention each 3 good and bad characters of you!

Please write down your best experience in life and how did you achieve it!
Please write down your worst experience in life and how did you react to it!

What can you tell us about GenRe Program?

What can you tell us about Duta GenRe?

What is your motivation of joining Duta Genre 2019 and what do you expect from joining
this program?

Terima kasih
*Duta GenRe: Setahun Menjabat, Seumur Hidup Menginspirasi*