SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENGIKUTI

PROGRAM TRAINING/PEMAGANGAN DI JEPANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Asal Provinsi : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya belum pernah mengikuti program pemagangan (training) ke Jepang melalui Sending Organization
(SO) dari manapun juga.

2. Saya *)belum/pernah mempunyai paspor.

3. Jika saya diterima sebagai Siswa Diklat maka saya akan siap melaksanakan segala peraturan dan
ketentuan yang berlaku dalam program pemagangan ke Jepang yang di selenggarakan oleh LPK
GLOBALINDO Yogyakarta.

4. Bila ternyata Surat Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ada dan
menerima resiko/tanggungjawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

……………………….. ………………, ………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………………..
Catatan : *) lingkari jawaban anda
 SURAT IJIN ORANG TUA / BAPAK / IBU /SUAMI/ ISTRI / WALI *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ( yang memberi ijin) :

Nama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Nomor Tlp : ........................................................................................................
(Wajib Memberitahu kepada Globalindo apabila berganti nomor.)

Selaku orang tua / wali / suami / istri *)dari ( peserta ) :

Nama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Nomor Tlp : ........................................................................................................
(Wajib Memberitahu kepada LPK Globalindo apabila berganti nomor.)
Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak/suami /istri *) kami tersebut di atas untuk
mengikuti Program Diklat Bahasa Jepang untuk Pemagangan ke Jepang di LPK “GLOBALINDO” Yogyakarta,
dan akan memberikan dukungan sepenuhnya apabila sudah diterima mengikuti Pemagangan ke Jepang serta
bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai
dengan akhir program selesai 3 (tiga) tahun.
Dan bila Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ada dan menerima
resiko/tanggungjawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..........................., ...............................

Mengetahui, Yang memberi ijin

Kepala Desa

Materai 6000

............................................................. .................................................

Catatan : *) lingkari jawaban anda

 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG
DI LPK “GLOBALINDO” YOGYAKARTA
( Bagi yang sudah berkeluarga )

1. Saya memahami dan SANGGUP mengikuti Program Pemagangan ke Jepang selama masa kontrak 3
tahun. Dan apabila saya dikendaki / dibutuhkan oleh perusahaan untuk mengikuti Program
Pemagangan tahun ke-4 dan tahun ke-5, maka saya SANGGUP untuk melaksanakannya.
2. Saya SANGGUP tidak pulang ke tanah air selama masa kontrak tersebut Apabila di tengah-tengah
Program magang tiba-tiba Suami / Istri / Saudara atau keluarga saya yang seharusnya menjaga anak
saya tidak bisa menjaga anak saya lagi, maka saya akan mempercayakan tanggungjawab untuk
pengasuhan anak saya kepada orangtua / suami / istri / saudara yang siap bertanggungjawab.
Berikut saya tuliskan Nama, Alamat, No.hp yang bisa dihubungi dari pihak yang akan diberi tanggung
jawab untuk mengurus anak saya ketika kejadian tersebut diatas terjadi beserta tanda tangan dari
pihak penanggungjawab serta Kepala Desa sebagai saksi.
Identitas Pengganti pengasuh anak saya :

Nama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Nomor Tlp : ........................................................................................................

(Wajib Memberitahu kepada LPK Globalindo apabila berganti nomor.)

Saya selaku pihak yang diberi tanggung jawab untuk mengasuh anak dari Saudara/Saudari atas
nama........................................akan bertanggung jawab menjaga anak dari pemagang yang
bersangkutan hingga sang pemagang kembali ke tanah air setelah masa pemagangan 3 tahun selesai
dan masa perpanjangan tahun ke-4 dan ke-5 jika perusahaan menghendaki.

..........................., ...............................

Pihak yang bersangkutan / Pengasuh Peserta Magang

Materai 6000 Materai 6000

................................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Desa

.............................................................