YAYASAN GLOBALINDO

LPK ”GLOBALINDO” YOGYAKARTA

SK Dirjen Bina Lattas Depnakertrans RI Nomor : KEP. 48/LATTAS/IV/2013
Jl. Sawojajar no.25 (Selokan Mataram) Pringgolayan Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta Indonesia 55283
Telp. +62-274-487407, Fax. +62-274-4333315

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : .....................................................................................................

Nama Panggilan : .....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Agama : .....................................................................................................
No. KTP : .....................................................................................................
Alamat Lengkap : .....................................................................................................
.....................................................................................................
No. Telp/HP : .....................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .....................................................................................................
 Nama Sekolah : .....................................................................................................
 Jurusan : .....................................................................................................
Tinggi & Berat Badan : .....................................................................................................
Mengetahui informasi tentang Pemagangan di GLOBALINDO FOUNDATION dari :
□ Kedaulatan Rakyat/Tribun
□ Internet
□ Teman …………………………………………..
□ Sekolah ………………………………………….
□ LPK/Lembaga.…………………………………..
□ Lain-lain…………………………………………
NB :
 Tulislah nama asli dan alamat yang benar karena untuk pedoman pembuatan sertifikat.
 Tulislah dengan huruf capital.

…………………, ………………………
Petugas Pendaftaran Calon Peserta

Pas Photo
3x4

……………………………. …………………………….
 技能実習生履歴書
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

名前 Nama 年齢 Usia 歳
身長 Tinggi Badan cm
体重 Berat Badan kg
視力 Penglihatan 右： 左：
標準 22 BMI
生年月日 Tanggal Lahir 血液型 Golongan Darah 型
性別 Jenis Kelamin
出身地 Tempat Lahir 配偶者 Status Pernikahan
宗教 Agama 教
インドネシア現住所 Alamat di Indonesia

緊急時の連絡先 No. HP Keluarga yang bisa dihubungi ： 電話番号 Telp. Peserta :

学歴 Pendidikan

期間 Masa 学校の名前 専門
(tanggal masuk dan tanggal lulus) Nama Sekolah Jurusan
小学校 SD
中学校 SMP
専門学校 SMK
Universitas

職歴 Latar Belakang Pekerjaan

会社名 仕事の期間 仕事内容

Nama Perusahaan Masa Kerja Rincian Kerja
.
.
家族構成 Susunan keluarga

家族の順番 家族の名前 年齢 職業
Urutan Keluarga Nama Anggota Keluarga Usia Pekerjaan
.
.
.
.
.
.
.
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI
PROGRAM TRAINING/PEMAGANGAN DI JEPANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Asal Provinsi : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya belum pernah mengikuti program pemagangan (training) ke Jepang melalui Sending Organization
(SO) dari manapun juga.

2. Saya *)belum/pernah mempunyai paspor.

3. Jika saya diterima sebagai Siswa Diklat maka saya akan siap melaksanakan segala peraturan dan
ketentuan yang berlaku dalam program pemagangan ke Jepang yang di selenggarakan oleh LPK
GLOBALINDO Yogyakarta.

4. Bila ternyata Surat Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ada dan
menerima resiko/tanggungjawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

……………………….. ………………, ………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………………..
Catatan : *) lingkari jawaban anda
 SURAT IJIN ORANG TUA / BAPAK / IBU /SUAMI/ ISTRI / WALI *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ( yang memberi ijin) :

Nama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Nomor Tlp : ........................................................................................................
(Wajib Memberitahu kepada Globalindo apabila berganti nomor.)

Selaku orang tua / wali / suami / istri *)dari ( peserta ) :

Nama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Nomor Tlp : ........................................................................................................
(Wajib Memberitahu kepada LPK Globalindo apabila berganti nomor.)
Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak/suami /istri *) kami tersebut di atas untuk
mengikuti Program Diklat Bahasa Jepang untuk Pemagangan ke Jepang di LPK “GLOBALINDO” Yogyakarta,
dan akan memberikan dukungan sepenuhnya apabila sudah diterima mengikuti Pemagangan ke Jepang serta
bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai
dengan akhir program selesai 3 (tiga) tahun.
Dan bila Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ada dan menerima
resiko/tanggungjawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..........................., ...............................

Mengetahui, Yang memberi ijin

Kepala Desa

Materai 6000

............................................................. .................................................

Catatan : *) lingkari jawaban anda

 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG
DI LPK “GLOBALINDO” YOGYAKARTA
( Bagi yang sudah berkeluarga )

1. Saya memahami dan SANGGUP mengikuti Program Pemagangan ke Jepang selama masa kontrak 3
tahun. Dan apabila saya dikendaki / dibutuhkan oleh perusahaan untuk mengikuti Program
Pemagangan tahun ke-4 dan tahun ke-5, maka saya SANGGUP untuk melaksanakannya.
2. Saya SANGGUP tidak pulang ke tanah air selama masa kontrak tersebut Apabila di tengah-tengah
Program magang tiba-tiba Suami / Istri / Saudara atau keluarga saya yang seharusnya menjaga anak
saya tidak bisa menjaga anak saya lagi, maka saya akan mempercayakan tanggungjawab untuk
pengasuhan anak saya kepada orangtua / suami / istri / saudara yang siap bertanggungjawab.
Berikut saya tuliskan Nama, Alamat, No.hp yang bisa dihubungi dari pihak yang akan diberi tanggung
jawab untuk mengurus anak saya ketika kejadian tersebut diatas terjadi beserta tanda tangan dari
pihak penanggungjawab serta Kepala Desa sebagai saksi.
Identitas Pengganti pengasuh anak saya :

Nama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................
: ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Nomor Tlp : ........................................................................................................

(Wajib Memberitahu kepada LPK Globalindo apabila berganti nomor.)

Saya selaku pihak yang diberi tanggung jawab untuk mengasuh anak dari Saudara/Saudari atas
nama........................................akan bertanggung jawab menjaga anak dari pemagang yang
bersangkutan hingga sang pemagang kembali ke tanah air setelah masa pemagangan 3 tahun selesai
dan masa perpanjangan tahun ke-4 dan ke-5 jika perusahaan menghendaki.

..........................., ...............................

Pihak yang bersangkutan / Pengasuh Peserta Magang

Materai 6000 Materai 6000

................................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Desa

.............................................................
Contoh Surat Lamaran (ditulis tangan )
………….., ……………….. 20……

Yth.
Bapak Direktur LPK “GLOBALINDO”
Yogyakarta
di
Yogyakarta

Hal : Permohonan Mengikuti Program Diklat Pemagangan ke Jepang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………

Mohon kiranya dapat diterima mengikuti Program Pendidikan dan Latihan ( Diklat ) Bahasa Jepang untuk
Pemagangan ke Jepang yang diselenggarakan oleh LPK “GLOBALINDO” Yogyakarta. Sebagai bahan
kelengkapan Surat Permohonan ini, bersama ini kami sertakan :
1. Fotocopy KTP dilegalisir 3 lembar.
2. Fotocopy Paspor dan asli bagi yang sudah mempunyai.
3. Fotocopy Kartu Keluarga dilegalisir 3 lembar.
4. Fotocopy Akte Kelahiran dilegalisir 3 lembar.
5. AK1 (Surat pencari kerja) asli & Fotocopy dilegalisir 2 lembar.
6. SKCK dari POLDA Asli & Fotocopy dilegalisir 2 lembar.
7. Fotocopy Ijazah & SKHUN SD & SMP 2 lembar (tidak dilegalisir).
8. Fotocopy Ijazah terakhir & SKHUN dilegalisir 3 lembar.
9. Fotocopy sertifikat ketrampilan bila ada, 1 lembar.
10. Surat keterangan status asli (sudah/belum menikah cari di kepala desa).
11. Surat ijin orang tua (harus sampai ke kepala desa).
12. Pasphoto berwarna background putih, kemeja putih, berdasi hitam, berjas hitam, rambut bagi peserta
Putra harus cepak & tidak boleh berkumis/berjenggot, bagi peserta Putri rambut harus di ikat alis dan
telinga harus terlihat, dengan ukuran: (2x3) 4 lembar, (3x4) 6 lembar dan (4,5x4,5) 9 lembar.
13. CD photo/softcopy photo.
14. Surat Keterangan Domisili ( bagi warga diluar wilayah DIY & Jateng)
15. Sebelum dilegalisir Dokumen Asli KTP,KK,Akte Kelahiran,Ijazah SD-Terakhir di cek kesamaan identitas
yang ada di dokumen tsb (Penulisan Nama , spasi/pemisahan nama, Tempat Tanggal Lahir harus sama
semua).
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas berkenan Bapak/Ibu Pimpinan LPK “GLOBALINDO”
Yogyakarta, saya haturkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

……………………
 CHECK LIST SELEKSI
SISWA DIKLAT PEMAGANGAN KE JEPANG
LPK “GLOBALINDO” YOGYAKARTA ( GLOBALINDO FOUNDATION )

Nama Lengkap : ....................................................................................................................

Tempat, Tgl Lahir : ....................................................................................................................
Usia : ....................................................................................................................
Alamat Asal : ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
Alamat Tempat : ....................................................................................................................
Tinggal

I. PERSYARATAN DOKUMEN / ADMINISTRASI

PERSYARATAN DOKUMEN / ADMINISTRASI Ada Tidak
1. Surat lamaran untuk mengikuti Program Diklat Pemagangan ke Jepang
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir 3 lembar *)
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir 3 lembar *)
4. Fotocopy Akte Kelahiran dilegalisir 3 lembar *)
5. AK1 ( Kartu Kuning ) Asli & Fotocopy dilegalisir 2 lembar
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ASLi + fotocopy dilegalisir 2 lembar
7. Fotocopy Ijazah & SKHUN dari SD s.d terakhir ( yg terakhir dilegalisir 3 lembar) *)
8. Fotocopy Sertifikat Ketrampilan (jika ada) 1 lembar
9. Surat Keterangan status asli (sudah/belum menikah) dari Kepala Desa
10. Surat Ijin orang tua/Wali untuk mengikuti program ( diketahui Kepala Desa setempat)
11. Pasphoto berwarna background putih, kemeja putih, berdasi hitam, berjas hitam, rambut
bagi peserta putra harus cepak, tidak berkumis/berjenggot, bagi peserta putri rambut
harus diikat, telinga harus terlihat,tidak berjilbab, dengan ukuran (2x3)=4 lembar,
(3x4)=6 lembar, (4,5x4,5)=9lembar. Ada CD/softcopy pasphoto
12. Surat Pernyataan belum pernah mengikuti program magang ke Jepang
13. Surat Keterangan Domisili ( bagi warga diluar wilayah DIY & Jateng)
14. PASPOR (Bagi yang sudah memiliki paspor wajib diserahkan)
*) Sebelum dilegalisir Dokumen Asli KTP,KK,AKTE Kelahiran, Ijazah SD-Terakhir di cek kesamaan Identitas yang
ada didokumen tersebut misalnya : Penulisan Nama, Tempat Tanggal lahir

II. TEST KESEMAPTAAN

NO TEST HASIL KETERANGAN
1 Tinggi Badan ( minimal Pa : 162 cm, Pi : 155 cm )
2 Berat Badan (BBI = (TB - 100) x 90%)
3 Penglihatan Mata ( standarisasi test mata ) Ka : Ki :
4 Buta Warna ( Total/Parsial ) Ya Tidak
5 Telinga ( Tindik/bekas tindik ) Ya Tidak
6 Tato / Bekas Tato Ya Tidak
7 Gigi ( berlubang,patah gigi dll) Ya Tidak
8 Cacat Tubuh, Termasuk Proporsi Bentuk Tubuh Ya Tidak
9 Patah Tulang/Bekas Patah Tulang Ya Tidak
10 Penyakit Kulit (Panu, Kadas, Kurap, Dll) Ya Tidak
11 Disfungsi Organ Tubuh ( Jari,Lengan,Kaki,Pernah Kecelakaan / Tdk ) Ya Tidak

III. TEST FISIK

NO TEST HASIL KETERANGAN
1 LARI 3,5 KM ( Waktu Standar Pa :15 Menit, Pi:20 Menit) Menit
2 PUSH UP ( Standar Min 35 Kali ) Kali
3 SIT UP ( Standar Min 25 Kali ) Kali
4. BACK UP Kali
IV. TEST MATEMATIKA

NO TEST HASIL KETERANGAN

1 Test Matematika ( nilai : 100 standar min : 60 )

V. TEST KESEHATAN

NO HASIL TEST KESEHATAN FIT UNFIT

1 Berdasarkan Hasil Test Kesehatan (terlampir )

VI. TEST WAWANCARA

NO POINT-POINT TEST WAWANCARA NILAI STD PENILAIAN

1 Test Tertulis 50 – 80
2 Latar Belakang Pribadi Dan Keluarga 50 – 80
3 Motivasi, Keinginan Yang Kuat 50 – 80
4 Ketaatan Dalam Beragama 50 – 80
5 Pengetahuan Umum & Pemahaman Program 50 – 80
6 Pengalaman 50 – 80
7 Type Pekerja Keras 50 – 80
8 Sikap/Kepribadian/ Kesopanan /Kejujuran 50 – 80
9 Kehidupan Harian Ex. Merokok, Bermain 50 – 80
10 Pernah/belum ikut program magang 50 – 80
11 Dokumen-dokumen misal paspor dll ada masalah/tidak 50 – 80
12 Dukungan pembiayaan 50 – 80
13 Lain-lain ex. Aktif organisasi, banyak bicara, punya 50 - 80
teman/saudara yg magang/tinggal di Jepang, penyelesain
bila terjadi permasalahan di Jepang
TOTAL NILAI

CATATAN :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Yogyakarta,
.........................................................

LPK “GLOBALINDO” YOGYAKARTA

HARTONO, S.Pd
Direktur