FORMULIR BIODATA PEGAWAI

* Diisi oleh HRD

ID Payroll : …………………..…...……… Foto 3x4 Background Merah Surat Lamaran
Tgl Masuk : …………………..…...………
Bisnis Unit : …………………..…...……… Foto copy e-KTP Daftar Riwayat Hidup
Cabang : …………………..…...………
Posisi : …………………..…...……… Foto copy Kartu NPWP Foto copy Ijazah
Section : …………………..…...………
Status Kerja : …………………..…...……… Foto copy SIM Foto copy Transkrip Nilai
Jam Kerja : …………………..…...………
Hari Kerja : …………………..…...……… Foto copy BPJS Kesehatan Foto copy Referensi Kerja
Level : …………………..…...………
NIK : …………………..…...……… Foto copy BPJS TK Foto copy Kartu Keluarga

Foto copy Rekening BCA Foto copy Sertif Vaksin

* Harap diisi semua secara lengkap dan tulisan rapi

Nama Lengkap Agung Setiyabudi

: ……………………...…………..………………...……..…… ✓ Pria Wanita
Nama Panggilan Agung
: ……………………...…………..………………...……..……
Tempat / Tgl Lahir Pasuruan 17 Juli 2000
: ……………………...…………..………………...……..…… 23 tahun
Usia : ……
Agama Islam
: ……………………...…………..………………...……..…… O
Golongan Darah : .................
No. HP : 081233863124
……………………...…………..………………...……..……
No. Telepon 081233863124
: ……………………...…………..………………...……..……
Email Agungsetiya177@gmail.com
: ……………………...…………..………………...……..……
Media Sosial Agungsetiyo177
: ……………………...…………..………………...……..……
Agung Setiyabudi
: ……………………...…………..………………...……..……
Dll : ……………………...…………..………………...……..……
Alamat KTP Dusun Kebonwangen RT : 006
......... RW : 011
: …………..…..………………...……...………..….…….………..….………..………………….……….....
........ No. : ........
Kel : Tejowangi Purwosari
…………….……….…..… Kec : …..….……..…….….…..… Pasuruan
Kota : …….……….….………............
Alamat Domisili : Jalan Karanggayam Kuburan 006 RW : 007
………..……..………………...……...………..….…….………..….………..………………….……….....
RT : ......... 24A
........ No. : ........
Kel : Tambaksari
…………….……….…..… Kec : Tambaksari
…..….……..…….….…..… Kota : …….……….….………............
Status Rumah : Rumah Sendiri Kontrak / Kost

Rumah Orang tua ✓ Saudara

Lain-lain, sebutkan : ………………………………………

Kendaraan Bekerja : ✓ Umum Motor Mobil

No. : ………………… No. : …………………
SIM : C A B

Status Pernikahan : ✓ Belum Menikah Menikah, tahun ………..

Janda / Duda : Bercerai / Meninggal

PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Nama Sekolah Jurusan / Fakultas Tahun Lulus Lulus / Tidak
SD SDN Tejowngai I 2011 ✓
SMP SMPN II Purwodadi 2014 ✓
SMU / SMK SMA 45 Purwodadi IPS 2017 ✓
AKADEMI
UNIVERSITAS
LAIN-LAIN

SEBUTKAN ORGANISASI YANG ANDA IKUTI

Nama Organisasi Periode Jabatan Keterangan

1
ORANGTUA & SAUDARA KANDUNG (termasuk Anda sendiri)
No. Nama Status L/P Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
1 Lasmono Ayah L SD Wirausaha
2 Moentik Ibu P 25 / 12 SD Wirausaha
3 Arip Priyono Anak 1 L 21 / 9 SMA Wiraswasta
4 Agus Wicaksono Anak 2 L 12 / 10 SMA Wiraswasta
5 Ani Yuni Setiyowati Anak 3 P 14 / 9 Sarjana Guru Honorer
6 Agung Setiyabudi Anak 4 L 17 / 07 SMA Wiraswasta
7 Anak 5
8 Anak 6
9 Anak 7

SUAMI / ISTRI & ANAK (Diisi bila Anda sudah menikah)

No. Nama Status L/P Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
1 Suami / Istri
2 Anak 1
3 Anak 2
4 Anak 3

PENGALAMAN KERJA (Dimulai dari pekerjaan yang terakhir)

Nama Perusahaan Case88

: ……………………………………………………………………..……………………
Alamat Perusahaan Jalan kyai haji Abdul Karim No 55
: ……………………………………………………………………..……………………
Jenis Usaha : Online Shop
……………………………………………………………………..……………………
Masa Kerja : 12 Juni 2021
……………………………………… 2 Februari 2023
s/d ……………………………..………………
Jabatan Terakhir Admin Gambar
: ……………………………………………………………………..……………………
Gaji Terakhir 2,500,000
: ……………………………………………………………………..……………………
Alasan Berhenti : Habis kontrak
……………………………………………………………………..……………………
Gambarlah Struktur Organisasi ditempat sekarang Anda bekerja :

Nama Perusahaan : CV Mega Boga Jaya

……………………………………………………………………..……………………
Alamat Perusahaan Delta plaza Surabaya
: ……………………………………………………………………..……………………
Jenis Usaha FNB
: ……………………………………………………………………..……………………
Masa Kerja : 1………………………………………
May 2019 s/d 1……………………………..………………
Juni 2021
Jabatan Terakhir Waiters
: ……………………………………………………………………..……………………
Gaji Terakhir 2,100,000
: ……………………………………………………………………..……………………
Alasan Berhenti PHK Covid
: ……………………………………………………………………..……………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………..……………………

Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………..……………………
Jenis Usaha : ……………………………………………………………………..……………………
Masa Kerja : ……………………………………… s/d ……………………………..………………
Jabatan Terakhir : ……………………………………………………………………..……………………
Gaji Terakhir : ……………………………………………………………………..……………………
Alasan Berhenti : ……………………………………………………………………..……………………
KONSEP DIRI
No. Sebutkan Kelebihan Anda Sebutkan Hal Yang Perlu Ditingkatkan
1 Mudah Beradaptasi Interover
2 Tertarik dengan hal baru Tergesa-gesa
3 Mau belajar Pendiam

KEMAMPUAN TAMBAHAN
Berbicara Menulis
No. Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
1 Inggris ✓ ✓
2

2
KETERANGAN TAMBAHAN
1 KONDISI JASMANI
07 10 2021
- Vaksin 1 : ........./........./......... Vaksin 2 : ........./........./......... Booster : ........./........./.........
- Tinggi Badan 162
: ………… cm Berat Badan 44
: ……………… kg
- Minus Mata Ya, Kiri ….. / Kanan …... Tidak
- Apakah Anda pernah mengalami :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Alergi ✓ Kolesterol ✓ Tekanan darah ✓

Diabetes ✓ Lever ✓ TBC ✓

Ginjal ✓ Maag ✓ Epilepsi ✓

Rawat Inap ✓ Penyakit yang diderita : ………………………………

2 MINAT
- Lingkungan pekerjaan yang Anda Sukai? Kantor ✓ Outlet Lapangan/tugas luar
- Kondisi Pekerjaan :
Apabila diperlukan kerja shift Keberatan ✓ Tidak keberatan

Apabila diperlukan kerja lembur Keberatan ✓ Tidak keberatan

Apabila diperlukan perjalanan dinas Keberatan ✓ Tidak keberatan

Apabila perlu ditempatkan diluar kota/pulau Keberatan ✓ Tidak keberatan

3 Pernahkah Anda terlibat perkara kriminal/pelanggaran Undang-Undang ?
✓ Tidak Ya, Sebutkan ……………………...……………………….……………….……………….

INTERN PERUSAHAAN

1 2,000,000
Berapa gaji yang Anda harapkan Rp…………………………..……..……..……
2 Apakah sebelumnya Anda pernah mengikuti proses seleksi di Sarirasa Group?
✓ Tidak Ya, posisi yang dilamar ………………………… Tgl : ……………………………..……….…
3 Apakah Anda memiliki kerabat yang bekerja di Sarirasa Group?
✓ Tidak Ya, nama ………...…… Posisi : ………………… Hubungan : …………………

Sebutkan 2 nama anggota keluarga Anda yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :
No. Nama Alamat Lengkap Hubungan No. HP
1 Andika Yanuar JL. Karanggayam Makam 24A Surabaya Sepupu 0857054131646
2
Tuliskan keluarga Anda yang mempunyai Restoran / Rumah Makan :
No. Nama Restoran Alamat Hubungan
1
2

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan diatas adalah benar.
Apabila di kemudian hari terdapat sebagian atau seluruh data keterangan yang tidak benar, maka Pihak perusahaan
berhak untuk melakukan pemutusan hubungan kerja.

Jakarta , ………………………20 ..

TTD

(………………………………………………)