FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : ……………………………………………………… (Sesuai dengan Ijasah)

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………… (Sesuai dengan Ijasah)
Alamat Lengkap [KTP] : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………………………
IPA LATIPA
Cirebon, 30 April 2001
No KTP : ……………………………………………………………………………………
Jl. Suryajayanegara Blok. Jatimulya RT/RW 17/04 Desa Bakung Lor
No HP : ……………………………………………………………………………………
Kec. Jamblang 45157
20 Tahun
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
3209407004010002
Agama : ……………………………………………………………………………………
089531487611
Perempuan
Hobi : ……………………………………………………………………………………
Islam
Status : Menggambar
Kawin / Tidak Kawin
Ukuran Sepatu : ……………………………………………………………………………………
36
Kanan
Tangan Dominan : ……………………………………………………………………………………
Size Lingkar Pinggang : ……………………………………………………………………………………
150 cm
41 kg
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………………
Berat Badan : ……………………………………………………………………………………
Golongan Darah : ……………………………………………………………………………………
Ketrampilan Khusus : ……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Berat : ……………………………………………………………………………………
Program Diklat : Tokutei Ginou / Online class (Coret Yang tidak Perlu)
Pernah Belajar B. Jepang : ✕ / Tidak
Ya
Bertindik : ✕ / Tidak
Ya
Bertato : ✕ / Tidak
Ya
Mata Minus : ✕ / Tidak
Ya
Cacat Fisik : ✕ / Tidak
Ya
Buta Warna : Ya / Tidak
Riwayat Pendidikan

Masa Belajar (Tahun)

Nama Sekolah Alamat Kota Masuk Lulus
SD Negeri 3 Bakung lor Desa Bakung Lor Cirebon 2007 2013
SMP Negeri 3 Gunung Jati Desa Sambeng Cirebon 2013 2016
SMA/SMK/MANNegeri 1 Jamblang Desa Sitiwinangun Cirebon 2016 2019
Pengalaman Kerja

Masa Kerja (Bln-Tahun)

Nama Perusahaan Alamat Kota Masuk Selesai
PT.Kaldu sari nabati Sumberjaya, Majalengka Majelengka 2019 2021
Indonesia
Susunan Keluarga

Nama Anggota Keluarga Hubungan Usia Pekerjaan

Nama Ayah Ayah 46 Buruh Tani
Nama Ibu Ibu 49 Ibu Rumah Tangga
Nama Siswa Anak 20
Nama Adik Anak
Nama Adik Anak

Cirebon
Mengetahui ………………………, 12 September
…………………..…. 21
20…

Orang Tua/ Wali Siswa