PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SD KIFAYATUL AZHAR
YAYASAN KIFAYATUL AZHAR
Kp. Sirah Gajah Desa Nanjung Mekar Rancaekek 40394
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat sds.kifayatulazhar@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

Nama GHAZIYA NAYFA GUSWANTO

: ………………………………………………………………..….
Jenis Kelamin :L/P
NISN :
NIK : 3 2 1 1 1 5 6 0 0 6 1 5 0 0 0 4
No KK : 3 2 1 1 1 5 2 9 1 0 1 3 0 0 0 2
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG
…………………… 2 0 0 8 2 0 1 5
No Registrasi Akta Lahir : 3211-LU-22092015-0071
………………………………
Agama ISLAM
: ……………………
Alamat Rumah : PERMATA BIRU BLOK AD NO 8
………………………………………………………………..….
CINUNUK
: Desa ………………………………… CILEUNYI
Kec. ...………..……….
: Kode Pos 4 0 2 6 4
Tinggal dengan : Ayah Ibu/Ayah/Ibu/………………
Transportasi : ……………………
Anak ke-berapa (berdasarkan KK) : 1….
Layak diusulkan PIP : Ya / Tidak (jika Ya pilih salah satu alasan dibawah)
Alasan Pemegang PKH/KPS/KKS/KIP
Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial
Siswa Miskin/Rentan Miskin
DATA AYAH
Nama BENI GUSWANTO
: ………………………………………………………………..….
NIK : 1 9 7 1 0 4 0 2 0 8 9 0 0 0 0 1
Tahun Lahir : 1 9 9 0
Pendidikan : SD/SMP/SMA(SMK)/D1/D2/D3/S1/S2/S3/…………………
Pekerjaan WIRAUSAHA
: …………………………….
Penghasilan Perbulan 5.000.000
: ± .………………………….
DATA IBU
HANNY FEBRIAMI
Nama : ………………………………………………………………..….
NIK : 3 2 1 1 1 1 6 0 0 2 9 0 0 0 0 7
Tahun Lahir : 1 9 9 0
Pendidikan : SD/SMP/SMA(SMK)/D1/D2/D3/S1/S2/S3/…………………
Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA
: …………………………….
Penghasilan Perbulan : ± .………………………….
DATA WALI (di isi jika tidak tinggal dengan Ayah/Ibu)
Nama : ………………………………………………………………..….
NIK :
Tahun Lahir :
Pendidikan : SD/SMP/SMA(SMK)/D1/D2/D3/S1/S2/S3/…………………
Pekerjaan : …………………………….
Penghasilan Perbulan : ± .………………………….
No Telepon : 0 8 2 1 1 9 6 9 5 0 2 0
Email beniguswanto@gmail.com
: ………………………………..
hannyfebriami@gmail.com
Tinggi Badan 105 cm
: …….
Berat Badan 20 kg
: …….
Lingkar Kepala 49 cm
: …….
Jarak ke Sekolah 9
: ± ……….. Km
Waktu Tempuh 30 menit
: ……
Jumlah Saudara Kandung 2
: …..

Jenis Pendaftaran : Siswa baru / Pindahan

No Induk Peserta Didik :
Tanggal Masuk Sekolah :
Sekolah Asal : …………………………….
Pernah TK/PAUD/KB/TPA : Ya / Tidak Nama TK/PAUD/KB/TPA …………………..…
Hobby MENGAJI, MENGGAMBAR, MAIN
: ………………………………………………………………..….
Cita – cita CHEFF / DOKTER
: ………………………………………………………………..….

* Data siswa di isi sesuai dengan akta kelahiran

* Lingkari isian yang ada pilihannya.

PERSYARATAN YANG HARUS DI LENGKAPI foto copy :

1. AKTA KELAHIRAN / Surat Keterangan Kelahiran Dari Bidan Atau Desa
2. KARTU KELUARGA
3. KIA (Kartu Identitas Anak)
4. KTP Orangtua
5. Kartu Program Keluarga Harapan (untuk yang mempunyai)
6. Kartu Kartu Perlindungan Sosial (untuk yang mempunyai)
7. Kartu Kartu Indonesia Pintar (untuk yang mempunyai)
8. Kartu Kartu Keluarga Sejahtera (untuk yang mempunyai)
9. Kartu Kartu Indonesia Sehat (untuk yang mempunyai)