YAYASAN AN NAJAH NUR UMMAH

PONDOK PESANTREN AN NAJAH

GONDANG-SRAGEN
Jl. Merbabu No. 20 Gondang, Phone ( 0271 ) 887080 Sragen 57254

Kode : A / B / C / D * No : ……../…../ …./ 2021

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN SANTRI BARU ( PSB )
PONDOK PESANTREN AN–NAJAH
GONDANG-SRAGEN
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

1. Nama Lengkap Santri : ………………………………………………………………...

2. Tempat /Tgl Lahir : ………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.*
4. Agama : ………………………………………………………………...
5. Asal Sekolah : ………………………………………………………………...
6. Anak ke : …… ( ……………………… )
7. Jumlah saudara : Kandung : …………orang Tiri : …………….... orang
8. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Kode Pos……….……..…….. No. Telp………..…………….

9. Nama Orang Tua : Ayah : ………………………………………………………...

Ibu : …………………………………………………............
10. Pekerjaaan Orang Tua : Ayah : ……………………….. Ibu : …………………………
11. Agama : Ayah : ……………………….. Ibu : …………………………
12. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Kode Pos ……….……..……. No. Telp …….……….………
13. Nama Wali : ………………………………………………………………...
14. Agama Wali : ………………………………………………………………...
15. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………...
16. Alamat Wali : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Kode Pos ……….……..……. No. Telp …….……….………
Keterangan
1. A : SD , B : SMP , C : SMA , D : Kuliah
Gondang, .……………….. 2021
2. * : Coret bila tidak perlu
Calon santri

Photo

( ..…………………………….)
 YAYASAN AN NAJAH NUR UMMAH
PONDOK PESANTREN AN NAJAH
GONDANG-SRAGEN
Jl. Merbabu No. 20 Gondang, Phone ( 0271 ) 887080 Sragen 57254

FORMULIR DAFTAR ULANG

PENERIMAAN SANTRI BARU ( PSB )
PONDOK PESANTREN AN–NAJAH
GONDANG-SRAGEN
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

a) Nama Lengkap Santri : ………………………………………………………………...

b) Tempat /Tgl Lahir : ………………………………………………………………...
c) Alamat Lengkap : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Kode Pos……….……..…….. No. Telp………..…………….

KETENTUAN DAFTAR ULANG

1. Menyerahkan pas photo 3 x 4 sebanyak 3 lembar

2. Meyerahkan Surat Keterangan Mondok dari Kelurahan
3. Menyerahkan Surat Pernyataan Santri ( terlampir )
4. Menyerahkan Surat Pernyataan Wali Santri ( terlampir )
5. Foto copy Ijasah/ SKHU dan Surat KK sebanyak 2 lembar
6. Membayar biaya :
No Uraian Biaya
1 Pendaftaran Rp. 50.000,-
2 Ta’aruf Pondok Pesantren Rp. 100.000,-
3 Seragam Pondok ( 3 Pcs + Bet ) Rp. 500.000,-
4 Kitab Rp. 300.000,-
5 Syahriyah @ Rp.600.000,- x 3 bulan Rp. 1.800.000,-
Jumlah Rp. 2.750.000,-

7. Infaq Pengembangan Pondok Pesantren An Najah Gondang. Silahkan pilih salah satu :
1. Rp. 1.500.000,- 3. Rp. 2.500.000,-
2. Rp. 2.000.000,- 4. Rp. 3.000.000,-

8. Untuk Daftar Ulang bisa langsung datang kepondok Pesantren An Najah Gondang atau
transfer lewat rekening Bank BRI dengan nomor : 6870-01-029016-53-6 an. Pondok
Pesantren An-Najah atau langsung menuju kepondok pada waktu jam masuk kerja.
9. Dimohon bagi yang transfer bukti resi di simpan dan difoto dikirim lewat WA dibawah ini :
a. Pondok Putra : Sdr. Bayu Buntoro ( 085 747 919 820 )
b. Pondok Putri : Sdri. Rini Kusmiyati ( 085 748 139 648 )
10. Apabila ada informasi yang belum jelas bisa hubungi Panitia PSB PP An Najah Gondang

Gondang, .……………….. 2021

Mengetahui,
Pengasuh PP An-Najah Gondang

Dr. K.H MINANUL AZIZ ,S.Ag., M.Ud

 YAYASAN AN NAJAH NUR UMMAH
PONDOK PESANTREN AN NAJAH
GONDANG-SRAGEN
Jl. Merbabu No. 20 Gondang, Phone ( 0271 ) 887080 Sragen 57254

SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN AN-NAJAH

1. Nama Lengkap Santri : ………………………………………………………………...

2. Tempat /Tgl Lahir : ………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.*
4. Asal Sekolah : ………………………………………………………………...
5. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Kode Pos……….……..…….. No. Telp………..…………….

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi santri, saya akan :

1. Mengamalkan Kitab Allah dan Sunnah Rasul
2. Mematuhui Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia dan Pancasila
3. Berakhlakul Karimah
4. Belajar dengan tekun dan penuh semangat
5. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan pondok pesantren
6. Mentaati dan mematuhi peraturan atau tata tertib pondok pesantren
7. Apabila saya melanggar ketentuan diatas saya sunggup :
a. Menerima sanksi atau denda sesuai dengan peraturan yang ada
b. Dikembalikan kepada Orang Tua/ Wali

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui
oleh Orang Tua/ Wali.

Gondang, .……………….. 2021

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan

………………………… ……………………………
 YAYASAN AN NAJAH NUR UMMAH
PONDOK PESANTREN AN NAJAH
GONDANG-SRAGEN
Jl. Merbabu No. 20 Gondang, Phone ( 0271 ) 887080 Sragen 57254

SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

PONDOK PESANTREN AN-NAJAH

1. Nama : ………………………………………………………………...
2. Wali Santri dari : ………………………………………………………………...
3. Status : ………………………………………………………………...
4. No Telpn : ………………………………………………………………...
5. Alamat : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...

MENYATAKAN

Bahwa saya sebagai wali santri :

1. Dengan sepenuhnya menitipkan putra/putri kami di Pondok Pesantren An Najah Gondang
untuk mecari Ilmu agar kelak menjadi anak yang sholeh dan solekhah.
2. Dengan sepenuhnya mendukung sistem belajar mengajar di Pondok Pesantren
3. Iklas apabila putra kami melanggar peraturan di Pondok Pesantren untuk diberi sanksi yang
mendidik dengan tujuan untuk evaluasi diri santri.
4. Bertanggungjawab dan sanggup untuk membiayai semua administrasi Pondok Pesantren
sesuai sistem ju’alah dengan batas waktu yang ditentukan sampai putra kami lulus atau
boyong dari Pondok.
5. Apabila kami tidak bisa memenuhi hal tersebut kami siap mendapatkan teguran atau sanksi
dari Pondok Pesantren demi kebaikan dan kelancaran proses belajar mengajar dipondok.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab dengan tujuan
dapat dipergunakan dengan semestinya.

Gondang, .……………….. 2021

Yang membuat pernyataan

……………………………