RUMAH TAHFIDZ

PONDOK PESANTREN MAMBAUL ULUM

SUKOODADI- PAITON- PROBOLINGGO

Secretariat: Pon.Pes Mamaul Ulum Sukodadi-Paiton-Probolinggo,67291 tlp.085338030638 / 082229083768

FORMULIR SANTRI BARU TAHUN 20…

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : ……………………………………………………………....
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………....
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
4. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
5. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
6. Jumlah Saudara Kandung/Tiri : ………… Anak ke : ……………………………………….
B. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal : …………………………………………………………………….
2. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………….
3. Sekolah L : …………………………………………………………………….
C. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : a. Ayah : ………………………………………………………...
b. Ibu : ………………………………………………………...
2. Pendidikan Orang Tua : a. Ayah : ………………………………………………………...
b. Ibu : ………………………………………………………...
3. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………….
4. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih hidup/ Sudah Meninggal
5. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………….
6. No. Telepon/HP : …………………………………………………………………….
D. SYARAT – SYARAT YANG DILAMPIRKAN
N Syarat-Syarat Banyak Ada Tidak Ada
o
1 Pas Photo ukuran 3x4 hitam putih 3 Lembar
2 Foto copy KK 3 Lembar
3 Foto copy KTP kedua Orang Tua 3 Lembar
E. BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi yang
NO Syarat-Syarat Rp Ket Tanggal Paraf
telah di bayar
1 Rendaftaran Rp 300.000 Awal Masuk
2 Sarana Rp 200.000 Awal Masuk
3 Spp Rp 30.000 Per Bulan
4 Lemari Rp 300.000 Awal Masuk
5 Seragam Rp 150.000 Awal Masuk
6 Infaq Rp 100.000 Pertahun
7 Haflah Rp 100.000 Pertahun
Catatan :
_ Menggisi table/Kolom ada/ Tidak ada adalah panitia PSB (Penerimaan Santri Baru)
_ Lampiran persyaratan dikumpulkan menggunakan map
Sukodadi,………………..20…
Mengetahui,

KH. MAIMUN MUTHO’,M.H.I