YAYASAN NURUL ISLAM SUMBAWA

SD PLUS NURUL ISLAM

Alamat : Jln. Pramuka RT.01 RW.08 Kel. Brang Biji Sumbawa NTB. Kode Pos 84314
sdplusnurulislam@gmail.com Tlp/WA. 082236136588

FORMULIR PENDAFTARAN
FOTO
NO. FORMULIR/PENDAFTARAN 3X4

NO. :

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………….
3. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………LK/PR ( Male / Female )
5. NISN : ..............................................................................................................................
6. Status dalam Keluarga : Anak ke………dari………..bersaudara
7. Jika Orangtua nya telah meninggal : Yatim / Piatu / Yatim Piatu
8. Tinggal dengan : ………………………………………………………………………………….
9. Alamat : ………………………………………………………………………………….

B. DATA ORANG TUA/WALI

FOTO
Ayah Ayah
1. Nama Ayah : ……………………………………………………… 2x3

2. Pekerjaan : ………………………………………………………
3. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………
Ibu
1. Nama Ibu : ……………………………………………………… FOTO
2. Pekerjaan : ……………………………………………………… Ibu
2x3
3. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………
Alamat Orangtua
Alamat & No.Telp : ………………………………………………………………………………….
: ……………………………………Telp……………………………….……….
Khusus Yatim/Piatu/Yatim Piatu di asuh oleh : ………………………………………………………………………..........……

C. KHUSUS SISWA MUTASI

A. SEKOLAH ASAL
1. Dari Sekolah : ………………………………………………………………………………….
2. Dari Kelas : ………………………………………………………………………………….
B. SD IT Alhusniyah
1. Ke Kelas : ………………………………………………………………………………….
2. Tanggal Penerimaan : ………………………………………………………………………………….
Dokumen yang harus dilampirkan :
1. Fotocopy akte kelahiran siswa 1 lembar
3. Fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar
5. Pasphoto warna siswa ukr 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar belakang merah seragam SD)
6. Fotocopy Ijazah dilegalisir 1 lembar (option)
Untuk siswa mutasi :
1. Laporan perkembangan anak dari sekolah asal
2. Surat keterangan pindah dari sekolah asal

PANITIA PPDB Orang tua / Wali Siswa

Yakub Purnama, S.Pd. ( ..................................................... )