YAYASAN PENDIDIKAN TAMAN KANAK KANAK

DARUN NAJAH
Jl. Bangau Selatan Desa Mukti Karya Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuju

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SISWA :
1. Nama :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Penggilan : ……………………………………………………………………...
2. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………………...
5. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
6. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
7. Alamat Siswa :
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...

ORANG TUA KANDUNG :

1. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
2. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
a. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
3. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
4. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
5. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
6. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..

Mukti Karya ……..…………….20……

Penerimaan Siswa Baru
Foto
Terbaru
3X4

…………………………………………