SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : RIANI AYU

Tempat / Tanggal Lahir : Bumi Raharja, 28 Agustus 2000
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Maju Jaya Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

II. Nama : EDI SUSANTO

Tempat / Tanggal Lahir : Tri Tunggal Jaya, 18 Mei 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Tri Tunggal Jaya, Tulang Bawang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak
tidak lagi memiliki hubungan, maka jika salah satu dari kami menikah tidak ada yang
menuntut. Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti
cerai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maju Jaya, 23 Juli 2022

Pihak I Pihak II

RIANI AYU EDI SUSANTO

Saksi – saksi : Mengetahui

Pendamping Desa Maju Jaya

1. SADARI ( ...................... )

JAMALUDIN
2. WARIS ( ....................... )