SURAT IZIN KELUARGA

Nama : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................
Nomor Identitas : ..................................................
Alamat : ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
Pekerjaan : ..................................................

Selaku Suami Atau Orang Tua / Wali dari :

Nama : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................
Nomor Identitas : ..................................................
Alamat : ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Negara Tujuan : MALAYSIA / SINGAPURE / HONGKONG /
TAIWAN

Memberinizin kepada yang tersebut diatas untuk bekerja di Luar Negeri.

Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya
paksaan pihak manapun.

............................, .............................20...

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

............................................. .............................................
Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah / Kepala Pakon

.............................................