Berkas Calon Kepala Desa Akm

Adi Karya Mulya, 16 Mei 2023
Hal : Permohonan Calon Kepala Desa Adi Karya Mulya

Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji.
Kepada
Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa Adi Karya Mulya
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :TUKIDI;
2. Tempat dan tanggal lahir/ : Tumpuk Renteng, 07 Januari 1972
Umur : 51 Tahun ;
3. Pendidikan : SMA Sederajat ;
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki ;
5. Pekerjaan : Petani ;
6. Alamat tempat tinggal : Rt. 001 Rk. 001 Desa Adi Karya Mulya
Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji ;
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima
menjadi Calon Kepala Desa Adi Karya Mulya Kecamatan Panca Jaya Kabupaten
Mesuji.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan
administrasi sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Surat pernyataan untuk memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Fotokopi ijasah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
d. Fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah
dilegalisir;
e. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
g. Surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
h. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
i. Surat keterangan berbadan sehat dari rumah sakit umum daerah;
j. Surat keterangan dari Pemerintah Daerah dan surat pernyataan tidak
pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
k. Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, obat-obatan
terlarang;
l. Izin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi PNS Negeri Sipil,
karyawan BUMD/BUMN atau anggota TNI/POLRI.
m. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
n. Daftar Riwayat Hidup.
Pemohon,
Materai
Rp. 10000
TUKIDI
Keterangan :
*) Ditulis tangan di atas kertas folio bergaris
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

1. Nama :TUKIDI
2. Jenis Kelamin : Laki Laki
3. Agama : Islam
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tumpuk Renteng, 07 Januari 1972
Umur : 51 Tahun
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat Tempat Tinggal : Rt. 001 Rk. 001 Desa Adi Karya Mulya
Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan dan
bersedia diberhentikan dari jabatan Kepala Desa.
Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Pada Tanggal : 16 Mei 2023
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Adi Karya Mulya Calon Kepala Desa
Materai
Rp. 10000
DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD TUKIDI
Mengetahui
Camat Panca Jaya
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG- UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

1. Nama :TUKIDI
3. Agama : Islam
Umur : 51 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Materai
Rp. 10000
DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD BEJO
Mengetahui
Camat Panca Jaya
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

1. Nama :TUKIDI
3. Agama : Islam
Umur : 51 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala Desa
Adi Karya Mulya Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji masa jabatan 2024 s.d. 2030


Materai
Rp. 10000
Mengetahui
Camat Panca Jaya
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Ketua Pengadilan Negeri ..........................................., menerangkan bahwa :

1. Nama :TUKIDI
3. Agama : Islam
Umur : 51 Tahun
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, nama Calon Kepala Desa

tersebut tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Mesuji Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah
Nomor 2 Tahun 2019.

Kepala Pengadilan Negeri

........................................
(...…………......…………………..)
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT
5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

tersebut tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
Nomor 2 Tahun 2019.


........................................
(...…………......…………………..)
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

1. Nama :TUKIDI
3. Agama : Islam
Umur : 51 Tahun
tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Nomor 2 Tahun 2019.


........................................
(...…………......…………………..)
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa Kesehatan jasmani dan rohani Rumah Sakit Umum Daerah
1. Nama :TUKIDI
3. Agama : Islam
Umur : 51 Tahun
Berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengujian terhadap kesehatan jasmani
dan rohani Calon Kepala Desa, dinyatakan bahwa sehat/ tidak sehat*) secara
jasmani dan rohani sehingga mampu/ tidak mampu*) melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai Kepala Desa.
Nomor 2 Tahun 2019.

Tim Pemeriksa Kesehatan
Ketua,
(...…………......…………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN

1. Nama :TUKIDI
3. Agama : Islam
Umur : 51 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan.


Materai
Rp. 10000
Mengetahui
Camat Panca Jaya
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DARI JABATAN KEPALA DESA
KARENA MELANGGAR LARANGAN KEPALA DESA

Nama :TUKIDI
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Tempat, tgl. lahir : Tumpuk Renteng, 07 Januari 1972
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 001 Rk. 001 Desa Adi Karya Mulya
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

diberhentikan dari jabatan Kepala Desa karena melanggar larangan Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya, tanpa ada
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan


Materai
Rp. 10000
Mengetahui
Camat Panca Jaya
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
SURAT PERNYATAAN
PERNAH DIBERHENTIKAN DARI JABATAN KEPALA DESA KARENA
MELANGGAR LARANGAN KEPALA DESA

Nama :TUKIDI
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Tempat, tgl. lahir : Tumpuk Renteng, 07 Januari 1972
Pekerjaan : Petani
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pernah diberhentikan dari

jabatan Kepala Desa karena melanggar larangan Kepala Desa dan siap
diumumkan oleh Panitia Kabupaten kepada publik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya, tanpa ada
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan


Materai
Rp. 10000
Mengetahui
Camat Panca Jaya
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DESA ADI KARYA MULYA
1. Nama : TUKIDI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tumpuk Renteng, 07 Januari 1972
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami*) : --
: c. Jumlah anak Kandung 2 orang
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN 01 Tumpuk Renteng, Kecamatan Turen
Kabupaten Malang Tahun 1984
b. SMP PGRI 1 Turen Kabupaten Malang
Tahun 1987
c. SMEA Negeri 2 Malang Tahun 1990
9. Pengalaman Pekerjaan : a. KAUR Pemerintahan Desa Mukti karya Tahun
1997 SD 2006
10. Lain-lain : ........................................................................
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Calon Kepala Desa
Materai
Rp. 10000
TUKIDI
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA ADI KARYA MULYA

Nama :TUKIDI
Tempat Dan Tanggal Lahir : Tumpuk Renteng, 07 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat Tempat Tinggal : Rt. 001 Rk. 001 Desa Adi Karya Mulya
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya terpilih

menjadi Kepala Desa Adi Karya Mulya saya bersedia bertempat tinggal di Desa
Adi Karya Mulya Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari saya mengingkarinya naka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yang Membuat Pernyataan
TUKIDI
Mengetahui Mengetahui
Camat Panca Jaya Kepala Desa Adi Karya Mulya
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI APABILA TELAH
DITETAPKAN MENJADI CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :TUKIDI
2. jenis kelamin : Laki - Laki
4. Pendidikan terakhir : SMA Sederajat
6. Alamat tempat tinggal : Rt. 001 Rk. 001 Desa Adi Karya Mulya
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan

mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon kepala desa yang
berhak dipilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari saya mengingkarinya maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hokum yang berlaku.

Yang Membuat Pernyataan
TUKIDI
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
KECAMATAN PANCA JAYA
DESA ADI KARYA MULYA
Alamat : Jln. Lintas Poros Suku 01, Desa Adi Karya Mulya Kec. Panca Jaya Kab.Mesuji
SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :470 /......./AKM-PJ/V/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Adi Karya Mulya
Kecamatan Panca Jaya kabupaten Mesuji provinsi lampung menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :TUKIDI
Tempat Tanggal Lahir : Tumpuk Renteng, 07 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Cerai Tercatat
Pekerjaan : Petani
Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji;
Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Adi Karya Mulya
Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji dan berdomisili di Desa Adi Karya
Mulya sejak tahun 2016 hingga sekarang.
Surat keterangan ini diberikan untuk persyaratan pencalon kepala desa.
Demikian surat keterangan berdomisili ini dibuat dengan benar, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi :
1. Supoyo (Ketua Rw. 01)
2. Suyanto (Ketua Rt. 01)
AIDA SAKTI B.A

NIP. 19680918.199091.001
PERMOHONAN
CALON KEPALA DESA
ADI KARYA MULYA KECAMATAN PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI
NAMA :
TUKIDI

Berkas Calon Kepala Desa Akm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Calon Kepala Desa Akm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Adi Karya Mulya, 16 Mei 2023

Hal : Permohonan Calon Kepala Desa Adi Karya Mulya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Mengetahui Yang membuat pernyataan

DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD TUKIDI

AIDA SAKTI B.A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Mengetahui Yang membuat pernyataan

DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD BEJO

AIDA SAKTI B.A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Mengetahui Yang membuat pernyataan

DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD TUKIDI

AIDA SAKTI B.A

Ketua Pengadilan Negeri ..........................................., menerangkan bahwa :

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, nama Calon Kepala Desa

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Kepala Pengadilan Negeri

Ketua Pengadilan Negeri ..........................................., menerangkan bahwa :

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Kepala Pengadilan Negeri

Ketua Pengadilan Negeri ..........................................., menerangkan bahwa :

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Kepala Pengadilan Negeri

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Mengetahui Yang membuat pernyataan

DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD TUKIDI

AIDA SAKTI B.A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Mengetahui Yang membuat pernyataan

DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD TUKIDI

AIDA SAKTI B.A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pernah diberhentikan dari

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Mengetahui Yang membuat pernyataan

DR. MUHAMMAD PURWANTO, M.PD TUKIDI

AIDA SAKTI B.A

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya terpilih

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Yang Membuat Pernyataan

AIDA SAKTI B.A

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

Dibuat Di : Adi Karya Mulya

Yang Membuat Pernyataan

AIDA SAKTI B.A

SURAT KETERANGAN DOMISILI

AIDA SAKTI B.A

Anda mungkin juga menyukai