Surat Keterangan Ahli Waris-Kalimin 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN PINANGSORI
KELURAHAN PINANGSORI
Jalan. Jenderal Ahmad Yani No. 2 Pinangsori
Kode Pos : 22654
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / / VII / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Pinangsori Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah, menerangkan bahwa para pihak telah datang menghadap di kantor Kelurahan Pinangsori untuk
mengajukan Surat Keterangan Ahli Waris. Adapun para ahli waris antara lain :
1. Nama : SAMAN EDY (almarhum)

Tempat/Tgl. Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Status Hubungan Keluarga : Anak Kandung
2. Nama : SURIATY
Tempat/Tgl. Lahir : Pinangsori, 05-05-1958
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Baru Gg Famili Lk V Medan Kelurahan Indra Kasih
Kecamatan Medan Tembung Kota Medan
3. Nama : MISNIATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Nama : EDY SUWITO

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bhayangkara Gg Famili No.13 Kelurahan Indra Kasih
Sepanjang sepengetahuan kami ahli waris KALIMIN (almarhum) meninggal dunia di Pinangsori pada
tanggal 15-05-1992 dan dikebumikan tanggal 16-05-1992 di Pekuburan Muslim Kelurahan Pinangsori
kecamatan Pinangsori Kabuapten Tapanuli Tengah dan TINA (almarhumah) meninggal dunia di Pinangsori
pada tanggal 16-11-2000 dan dikebumikan tanggal 17-11-2000 di Pekuburan Muslim Kelurahan Pinangsori
kecamatan Pinangsori Kabuapten Tapanuli Tengah.
Selanjutnya diterangkan bahwa tidak ada lagi ahli waris selain nama tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pinangsori
Diketahui oleh : Pada tanggal : Juli 2022
CAMAT PINANGSORI LURAH PINANGSORI
RANI RAMADHANI, S.Sos

BEIB ANDY HAQIQI MANIK, SE. M.AP
PENATA
PENATA TK. I NIP. 19870519 201001 2 002
NIP. 19791010 200312 1 004
Diketahui oleh :
A.n. CAMAT PINANGSORI
Sekretaris Camat
HOTBINTER SIBAGARIANG, S.Sos

PENATA TK. I
NIP. 19690509 199303 1 0074
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SAMAN EDY (almarhum)

Tempat/Tgl. Lahir : -
NIK :
Pekerjaan : -
Alamat : -
2. Nama : SURIATY
NIK :
3. Nama : MISNIATI
NIK :
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Nama : EDY SUWITO

NIK :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bhayangkara Gg Famili No.13 Kelurahan Indra Kasih
Dengan ini kami menyatakan bawah kami adalah anak kandung dari KALIMIN (almarhum) meninggal
dunia di Pinangsori pada tanggal 15-05-1992 dan dikebumikan tanggal 16-05-1992 di Pekuburan Muslim
Kelurahan Pinangsori kecamatan Pinangsori Kabuapten Tapanuli Tengah dan TINA (almarhumah) meninggal
dunia di Pinangsori pada tanggal 16-11-2000 dan dikebumikan tanggal 17-11-2000 di Pekuburan Muslim
Kelurahan Pinangsori kecamatan Pinangsori Kabuapten Tapanuli Tengah.
Selanjutnya kami nyatakan dengan sesungguhnya bahwa sepanjang sepengetahuan kami nama-nama
tersebut diatas benar merupakan Ahli Waris yang sah dari KALIMIN (almarhum) dan TINA (almarhumah)
dan tidak ada ahli waris yang lain selain dari nama-nama tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini diperbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat
dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila pernyataan kami ini tidak
benar, kami bersedia menanggung segala kerugian yang ditimbulkan dan bersedia dituntut sesuai dengan
hukum dan peraturan yang berlaku.
Pinangsori, Juli 2022
Para Ahli Waris
1. SURIATY :
materai
2. MISNIATI :
3. EDY SUWITO :
Diketahui Oleh:
LURAH PINANGSORI
Saksi-saksi :
1. MISDI : 1.
2. MARLI : 2. ___________ RANI RAMADHANI, S.Sos

PENATA
NIP. 19870519 201001 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN PINANGSORI
KELURAHAN PINANGSORI
Jalan. Jenderal Ahmad Yani No. 2 Pinangsori
Kode Pos : 22654
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / / VII / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Pinangsori Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli
Tengah, menerangkan bahwa para pihak telah datang menghadap di kantor Kelurahan Pinangsori untuk
mengajukan Surat Keterangan Ahli Waris. Adapun para ahli waris antara lain :
1. Nama : SUHERWANTO
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Lingkungan VIII Sidodadi Kelurahan Pinangsori
Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
2. Nama : HENRI HUT

3. Nama : PUTRA HALIM

Sepanjang sepengetahuan kami ahli waris SAMAN EDY (almarhum), meninggal dunia di Pinangsori
pada tanggal 29-06-1999 dan dikebumikan tanggal 30-06-1999 di Pekuburan Muslim Kelurahan Pinangsori
kecamatan Pinangsori Kabuapten Tapanuli Tengah dan NURHALIMA HUTAGALUNG (almarhumah)
meninggal dunia di Pinangsori pada tanggal 16-11-2013 dan dikebumikan tanggal 17-11-2013 di Pekuburan
Muslim Kelurahan Pinangsori kecamatan Pinangsori Kabuapten Tapanuli Tengah.
Selanjutnya diterangkan bahwa tidak ada lagi ahli waris selain nama tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pinangsori
Diketahui oleh : Pada tanggal : Juli 2022
CAMAT PINANGSORI LURAH PINANGSORI
RANI RAMADHANI, S.Sos

BEIB ANDY HAQIQI MANIK, SE. M.AP PENATA
PENATA TK. I
NIP. 19791010 200312 1 004
NIP. 19870519 201001 2 002
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUHERWANTO
NIK : 1201040804780001
Alamat : Lingkungan VIII Sidodadi Kelurahan Pinangsori Kecamatan
Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
2. Nama : HENRI HUT

NIK :
3. Nama : PUTRA HALIM

NIK :
1. SUHERWANTO, Tempat/Tgl. Lahir Pinangsori 08-04-1978, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Buruh

Harian Lepas, Alamat Lingkungan VIII Sidodadi Kelurahan Pinangsori Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Tapanuli Tengah Provinsi Sumatera Utara
2. HENRI HUT, Tempat/Tgl. Lahir Pinangsori 01-02-1980, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Pegawai
Negeri Sipil (PNS), Alamat Lingkungan VIII Sidodadi Kelurahan Pinangsori Kecamatan Pinangsori Kabupaten
3. PUTRA HALIM, Tempat/Tgl. Lahir Pinangsori 01-06-1989, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Buruh
Harian Lepas, Alamat Lingkungan VIII Sidodadi Kelurahan Pinangsori Kecamatan Pinangsori Kabupaten
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami adalah Anak
Kandung Sah/Ahli Waris Sah dari SAMAN EDY (almarhum), meninggal dunia di Pinangsori pada tanggal 29-06-
1999 dan dikebumikan tanggal 30-06-1999 dan NURHALIMA HUTAGALUNG (almarhumah) meninggal dunia di
Pinangsori pada tanggal 16-11-2013 dan dikebumikan tanggal 17-11-2013 sesuai dengan Surat Keterangan
Meninggal Dunia Nomor: 470/57 4/VII/2022 tanggal 25 Juli 2022 selain nama tersebut diatas tidak ada Anak
Kandung Sah/Ahli Waris lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya didalam pikiran yang sehat dan penuh tanggung
jawab serta kami tandatangani diatas kertas bermaterai Rp.10.000,- dan diketahui Kepala Lingkungan VIII
Sidodadi Kelurahan Pinangsori (MARLI) yang berkekuatan hukum dengan disaksikan 2 (dua) orang saksi yang
turut membubuhkan tandatangan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata sebahagian dan/atau
seluruh isi pernyataan ini tidak benar sehingga menimbulkan keberatan dari pihak-pihak yang merasa dirugikan
maka kami bersedia dituntut secara hukum dimuka pengadilan serta bersedia menanggung segala akibat yang
ditimbulkannya tanpa melibatkan pihak manapun juga termasuk saksi-saksi yang turut menandatangani serta
aparat Kelurahan Pinangsori dan Kecamatan Pinangsori yang turut memproses Surat Pernyataan ini.
Kami yang membuat pernyataan membubuhkan tandatangan asli kami di bawah ini;
erai
1. SUHERWANTO :
2. HENRI HUT :
3. PUTRA HALIM :
Saksi-saksi :
1. MISDI : 1.
2. MARLI : 2. ___________
Diketahui oleh:
LURAH PINANGSORI KEPALA LINGKUNGAN VIII SIDODADI
RANI RAMADHANI, S.Sos MARLI

PENATA
NIP. 19870519 201001 2 002

Surat Keterangan Ahli Waris-Kalimin 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Ahli Waris-Kalimin 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

1. Nama : SAMAN EDY (almarhum)

4. Nama : EDY SUWITO

RANI RAMADHANI, S.Sos

HOTBINTER SIBAGARIANG, S.Sos

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAMAN EDY (almarhum)

4. Nama : EDY SUWITO

2. MARLI : 2. ___________ RANI RAMADHANI, S.Sos

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

2. Nama : HENRI HUT

3. Nama : PUTRA HALIM

RANI RAMADHANI, S.Sos

Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : HENRI HUT

3. Nama : PUTRA HALIM

1. SUHERWANTO, Tempat/Tgl. Lahir Pinangsori 08-04-1978, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Buruh

RANI RAMADHANI, S.Sos MARLI

Anda mungkin juga menyukai