Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • KP4 Sri Sulastri

    Diunggah oleh

    minolta jaya73
    8 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan4 halaman

    KP4 Sri Sulastri

    Diunggah oleh

    minolta jaya73

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    Form KP4

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama lengkap : SITI JAMIA, S.Pd


    2. NIP/NRK : 198203062022212030
    3. Tempat/Tanggal Lahir : Dunggua, Kab. Konawe, 06 Maret 1982
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : ASN PPPK
    7. Fungsional : Ahli Muda – Guru Kelas
    8. Pangkat/Golongan : IX
    9. Pada Unit Kerja : MIN 1 Kendari
    10. Masa kerja golongan : 0 Thn 6 Bln Masa kerja tambahan 0 Thn Masa
    kerja seluruhnya 0 Thn 6 Bln
    11. Digaji menurut : PP Nomor 96 Tahun 2020
    12. Alamat/tempat tinggal : Jl. Sakulawu Kel. Matabubu Kec. Poasia

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

    NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ NIP / KETERANGAN DAPAT


    TEMPAT TANGGAL ( DD/MM/YYYY)
    NO SUAMI/ ANAK SEKOLAH (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN /
    LAHIR ANAK KANDUNG)
    TANGGUNGAN TIDAK DAPAT
    LAHIR PERKAWINAN
    1 TAMSUL Ambololi 10 Oktober 1981 10 Januari 2009 SWASTA Suami Dapat Tunjangan

    2 Muh. Rafah Islami Kendari 04 November 2009 - Pelajar Anak kandung Dapat Tunjangan

    3 Riadh Jinan Payi Kendari 14 April 2015 - Pelajar Anak kandung Dapat Tunjangan

    4 Rifayah Aza Shakila Kendari 19 Maret 2020 - Tidak Sekolah Anak Kandung Tidak

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
    (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
    berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
    seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui : Kepala MIN 1 Kendari Kendari, 05 November 2022


    Pegawai Yang Bersangkutan,

    Kuat Mujabah, S.Ag SITI JAMIA, S.Pd


    NIP. 19690815200901005 NIP. 198203062022212030
    Form KP4
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama lengkap : ILMAWATY RIAH NURGAS, S.Pd


    2. NIP/NRK : 196903072022212007
    3. Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 07 Maret 1969
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : ASN PPPK
    7. Fungsional : Ahli Muda – Guru Kelas
    8. Pangkat/Golongan : IX
    9. Pada Unit Kerja : MIN 1 Kendari
    10. Masa kerja golongan : 0 Thn 6 Bln Masa kerja tambahan 0 Thn Masa
    kerja seluruhnya 0 Thn 6 Bln
    11. Digaji menurut : PP Nomor 96 Tahun 2020
    12. Alamat/tempat tinggal : Jln. R. Suprapto No. 176 H

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

    NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ NIP / KETERANGAN DAPAT


    TEMPAT TANGGAL ( DD/MM/YYYY)
    NO SUAMI/ ANAK SEKOLAH (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN /
    LAHIR ANAK KANDUNG)
    TANGGUNGAN TIDAK DAPAT
    LAHIR PERKAWINAN
    1 Sumedin Kendari 10 November 1964 Swasta Suami Dapat Tunjangan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
    (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
    berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
    seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui : Kepala MIN 1 Kendari Kendari, 05 November 2022


    Pegawai Yang Bersangkutan,

    Kuat Mujabah, S.Ag ILMAWATY RIAH NURGAS, S.Pd


    NIP. 19690815200901005 NIP. 196903072022212007
    Form KP4
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama lengkap : SRI WULANDARY, S.Pd


    2. NIP/NRK : 198110282022212029
    3. Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 28 Oktober 1981
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status Kepegawaian : ASN PPPK
    7. Fungsional : Ahli Muda – Guru Kelas
    8. Pangkat/Golongan : IX
    9. Pada Unit Kerja : MIN 1 Kendari
    10. Masa kerja golongan : 0 Thn 6 Bln Masa kerja tambahan 0 Thn Masa
    kerja seluruhnya 0 Thn 6 Bln
    11. Digaji menurut : PP Nomor 96 Tahun 2020
    12. Alamat/tempat tinggal : Jl. Samudera No. 1 N Kel. Puday Kec. Abeli

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

    NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ NIP / KETERANGAN DAPAT


    TEMPAT TANGGAL ( DD/MM/YYYY)
    NO SUAMI/ ANAK SEKOLAH (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN /
    LAHIR ANAK KANDUNG)
    TANGGUNGAN TIDAK DAPAT
    LAHIR PERKAWINAN

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
    (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
    berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
    seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui : Kepala MIN 1 Kendari Kendari, 05 November 2022


    Pegawai Yang Bersangkutan,

    Kuat Mujabah, S.Ag INCE S.Pd


    NIP. 19690815200901005 197203122022212009
    Form KP4
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    13. Nama lengkap : INCE S.Pd


    14. NIP/NRK : 197203122022212009
    15. Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 12 Maret 1972
    16. Jenis Kelamin : Perempuan
    17. Agama : Islam
    18. Status Kepegawaian : ASN PPPK
    19. Fungsional : Ahli Muda – Guru Kelas
    20. Pangkat/Golongan : IX
    21. Pada Unit Kerja : MIN 1 Kendari
    22. Masa kerja golongan : 0 Thn 6 Bln Masa kerja tambahan 0 Thn Masa
    kerja seluruhnya 0 Thn 6 Bln
    23. Digaji menurut : PP Nomor 96 Tahun 2020
    24. Alamat/tempat tinggal : Jl. Samudera No. 1 N Kel. Puday Kec. Abeli

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

    NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ NIP / KETERANGAN DAPAT


    TEMPAT TANGGAL ( DD/MM/YYYY)
    NO SUAMI/ ANAK SEKOLAH (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN /
    LAHIR ANAK KANDUNG)
    TANGGUNGAN TIDAK DAPAT
    LAHIR PERKAWINAN
    1 Yusuf, SE Kendari 04 November 1967 12 Februari 1993 PNS Suami Dapat Tunjangan

    2 Andi Ermira Manda Kendari 17 Juli 2002 - Mahasiswa Anak kandung Dapat Tunjangan
    Gamasatri
    3 Andi Meinayaqi Erina Kendari 05 Mei 2014 - Pelajar Anak kandung Dapat Tunjangan
    Yusuf
    4 Athaleeta Ulya Kendari 08 Juni 2015 - Pelajar Anak Kandung Tidak
    Rafani

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
    (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
    berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
    seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui : Kepala MIN 1 Kendari Kendari, 05 November 2022


    Pegawai Yang Bersangkutan,

    Kuat Mujabah, S.Ag INCE S.Pd


    NIP. 19690815200901005 197203122022212009

    Anda mungkin juga menyukai