SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : METI SETIAWATI, S.Pd
2. NIP : 197902282022212007
3. Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 28-02-1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Pangkat, Golongan Ruang : IX
7. Jabatan : PPPK
8. Unit Kerja : Dinas Pendidikan
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
11. Digaji Menurut : Peraturan Presiden RI Tahun 98 Nomor 2020
KP. HAMBARO RT 01 RW 01 KP.HAMBARO, SUKALUYU, KEC.NANGGUNG,
12. Alamat :
BOGOR
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda *) Rp. -
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Tanggal Status Tanggungan
No Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Perkawinan Gaji
1 SURYA KOMARUDIN 10-11-1976 08-03-2001 Lain-Lain Suami Ya
2 REGITA CAHYANI 20-01-2004 Pelajar Anak Kandung Ya
3 M ZAKI RAMADAN 29-08-2009 Pelajar Anak Kandung Ya
4 NURFADILA AGUSTINA 06-08-2017 Pelajar Anak Kandung Tidak
d. Jumlah anak seluruhnya: 3 orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Bogor,17 januari 2023

Mengetahui Yang Menerangkan
GURU MADYA

SELAMET IRIANTO, S.Pd METI SETIAWATI, S.Pd

NIP. 196510241986101002 NIP. 197902282022212007