SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YEYEN JAELANI, S.Pd
2. NIP : 198501172022211003
3. Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 17-01-1985
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Pangkat, Golongan Ruang : IX
7. Jabatan : PPPK
8. Unit Kerja : Dinas Pendidikan
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 11 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
11. Digaji Menurut : Peraturan Presiden RI Tahun 98 Nomor 2020
12. Alamat : RT 003 RW 002 KP. RAWA BOGO, WENINGGALIH, KEC.JONGGOL, BOGOR
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda *) Rp. -
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan Keterangan Status Tanggungan Gaji
Kelahiran Perkawinan

d. Jumlah anak seluruhnya: orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Bogor, 17 Januari 2023

Mengetahui Yang Menerangkan
GURU MADYA

MAS ENDANG RACHMAT, S.Pd.SD YEYEN JAELANI, S.Pd

NIP. 197112121999031009 NIP. 198501172022211003