PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS PERHUBUNGAN
Jln. Trans Sulawesi Desa Padang Kecamatan Lolak-Dishub Bolmong@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. Nama : ADOLOF GERAD KAWULUSAN
2. NIP : 19690419 201410 1 001
3. Tampat, Tanggal Lahir : Minahasa, 19 April 1969
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki
5. Agama : Kristen
6. Status Kepegawaian : PNSD
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana
8. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
9. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Perhubungan Kab. Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja : 27 Tahun 0 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. 15 Tahun
2019 Dengan Gaji Pokok : Rp. 3.203.900
12. Alamat : Desa Tungoi I Kecamatan Lolayan
13. NPWP : 72.262.993.8-824.000

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………..Bulan
b. Mempunyai pensiun / pensiunan janda sebesar Rp. ………………………………..Bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama (Jumlah Tanggal
No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan) Kelahiran Perkawinan
1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. - - - - -

d. Jumlah Tanggungan : -(-) Orang. Juga termasuk yang tidak dalam daftar gaji.

Surat Keterangan ini saya buat dengan benar, apabila dikemudian hari ternyata surat
keterangan ini tidak benar (Palsu) maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia pula mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya.

Lolak, Desember 2022

Mengetahui :
Kepala Dinas Yang Menerangkan,

Ir. SUGIH ARTO BANTENG, M.T ADOLOF GERAD KAWULUSAN

NIP. 19650719 199903 1 002 NIP. 19690419 201410 1 001