PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN

-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip S A H A W I Nip. 19650417-198501-1-001
: SUMENEP / 17-04-1965
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Laki-laki
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (III/a) Penata Muda
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 24 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 3,742,200
:
11. Alamat DESA BRAKAS KEC RAAS KAB SUMENEP
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 SADRIYA 04-03-1966 16-09-1999 ISTRI D

2 ACHMAD SYAIFUL ISLAM 25-01-2004 - - ANAK D
3 S A H A W I 17-04-1965 - - DIRI SENDIRI D
4 ACHMAD SYAIFIN HARIS 18-07-1998 - - ANAK T

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH S A H A W I

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19650417-198501-1-001
Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip H E R M A N T O Nip. 19690717-199003-1-007
: Sumenep / 17-07-1969
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Laki-laki
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. ESELON 4A
: Pangkat/Golongan
7. (III/d) Penata Tk.I
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 24 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 4,237,500
:
11. Alamat DESA BRAKAS KECAMATAN RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 H E R M A N T O 17-07-1969 - - DIRI SENDIRI D

2 NABIL MOHAMMAD FATHONI 18-10-1999 - - ANAK D
3 SAEDAH 29-04-1977 06-08-1988 ISTRI D
4 ADWIN HAFIDZ HERMAWAN 06-03-2004 - - ANAK D

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH H E R M A N T O

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19690717-199003-1-007
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / : HARIYONO Nip. 19710101-200701-1-054
Nip
2. Tempat/ Tanggal Lahir : ........ / 01-01-1971
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan : NON ESELON
Struk/Fungs : (II/d) Pengatur Tk.I
7. Pangkat/Golongan : PUSKESMAS RAAS
8. Instansi/satker : .NULL.
9. Masa Kerja Gol : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,889,800
10. Digaji menurut :
11. Alamat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 FATMAWATI 08-11-1982 23-10-1999 ISTRI D

2 ALIF MOCH. CHOLIL 16-07-2007 - - ANAK D
3 HARIYONO 01-01-1971 - - DIRI SENDIRI D
4 JAKA PRIYONO HERLAMBANG 31-08-2000 - - ANAK D

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN AGUS MULYONO, MCH
 SUMENEP, 17
DESEMBER 2020
Yang
menera
ngkan HARIYONO
Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19710101-200701-1-054
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip AROVAH BAHTIAR RAHMAN, S.Gz Nip. 19710510-199703-1-010
: SUMENEP / 10-05-1971
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Laki-laki
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. ESELON 4B
: Pangkat/Golongan
7. (III/d) Penata Tk.I
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 18 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 3,861,000
:
11. Alamat
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 AROVAH BAHTIAR RAHMAN, S.Gz 10-05-1971 - - DIRI SENDIRI D

2 AJI AROVAH FISABILILLAH 15-03-2000 - - ANAK D
3 PUJI SETYANINGSIH, AMD.KEB 06-07-1976 25-10-1998 ISTRI D
4 NAJWA ASZAHRA PUTRI AROVAH 22-12-2007 - - ANAK D

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH AROVAH BAHTIAR RAHMAN, S.Gz

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19710510-199703-1-010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN

-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip MUKLIS Nip. 19720603-199603-1-004
: SUMENEP / 03-06-1972
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Laki-laki
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
: Pangkat/Golongan
7. (III/b) Penata Muda Tk.I
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 18 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 3,554,000
:
11. Alamat DESA BRAKAS KEC RAAS KAB SUMENEP
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 IZZAH NANDA TRIHUTAMI 09-05-2009 - - ANAK D

2 SITI YAMA 26-10-1977 24-10-1994 ISTRI D
3 AVRINA CHALIDAZIA ETIKA 02-11-2000 - - ANAK D
4 MUKLIS 03-06-1972 - - DIRI SENDIRI D
5 CHALID ZACHRIAL 18-02-1994 - - ANAK T

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

H. HERMANTO SKEP,.NS MUKLIS

Nip. 19690717-199003-1-007 Nip. 19720603-199603-1-004

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1102 Pada bln gaji 01-01-2021
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / : INDAH BUDI SETYANINGSIH, A.Md.Keb Nip. 19731205-200604-2-014
Nip
2. Tempat/ Tanggal Lahir MALANG / 05-12-1973
: Jenis Kelamin
3. Perempuan
:
4. Agama ISLAM
:
5. Status Kepegawaian PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. BIDAN PELAKSANA
: Pangkat/Golongan
7. (III/a) Penata Muda
: Instansi/satker
8. PUSKESMAS RAAS
: Masa Kerja Gol
9. 19 Tahun -0 Bulan
:
10. Digaji menurut Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 3,409,800
:
11. : DUSUN NOKO RT 001 RW 001 DESA KETUPAT KEC RAAS KAB SUMENEP
Alamat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 INDAH BUDI SETYANINGSIH 05-12-1973 - - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
 INDAH BUDI SETYANINGSIH, A.Md.Keb
Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19731205-200604-2-014

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / : SUYATIK, SST Nip. 19750208-200212-2-005
Nip
2. Tempat/ Tanggal Lahir : BANYUWANGI / 08-02-1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
Struk/Fungs : (III/b) Penata Muda Tk.I
7. Pangkat/Golongan : PUSKESMAS RAAS
8. Instansi/satker : 20 Tahun -0 Bulan
9. Masa Kerja Gol : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 3,665,900
10. Digaji menurut : DESA KARANGNANGKA KEC RAAS KAB SUMENEP
11. Alamat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 SUYATIK 08-02-1975 - - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN AGUS MULYONO, MCH
 SUMENEP, 17
DESEMBER 2020
Yang
menera
ngkan SUYATIK, SST
Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19750208-200212-2-005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN

-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / : ENDANG SUKARLINA, A.Md.Keb Nip. 19750714-201905-2-004
Nip
2. Tempat/ Tanggal Lahir : PAMEKASAN / 14-07-1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan : NON ESELON
Struk/Fungs : (II/c) Pengatur
7. Pangkat/Golongan : PUSKESMAS RAAS
8. Instansi/satker : 11 Tahun -0 Bulan
9. Masa Kerja Gol : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,605,800
10. Digaji menurut : Dsn.Talango Tengah Ds.Brakas, Kec.Raas, Sumenep
11. Alamat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 SANTOSO 06-05-1992 13-09-2017 SUAMI D

2 AMANATUL UMMAH 25-10-2013 - - ANAK D
3 ENDANG SUKARLINA, A.Md.Keb 14-07-1975 13-09-2017 DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH ENDANG SUKARLINA, A.Md.Keb

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19750714-201905-2-004

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1101 Pada bln gaji 01-01-2021
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip SLAMET RIADI, A.Md.Kep Nip. 19780527-200701-1-007
: SUMENEP / 27-05-1978
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Laki-laki
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. PERAWAT PELAKSANA PEMULA
: Pangkat/Golongan
7. (II/d) Pengatur Tk.I
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 17 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,980,800
:
11. Alamat DESA GUWA - GUWA KEC. RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 MILATINA NABILA 16-06-2005 - - ANAK D

2 USWATUN HASANA 02-04-1983 04-06-2009 ISTRI D
3 FARANNISA LAYYINA SAFWA 08-01-2012 - - ANAK D
4 SLAMET RIADI, A.Md.Kep 27-05-1978 - - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH SLAMET RIADI, A.Md.Kep

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19780527-200701-1-007
Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip AGUS KURNIAWAN, A.Md,Kep Nip. 19790103-200801-1-011
: SUMENEP / 03-01-1979
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Laki-laki
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
: Pangkat/Golongan
7. (III/a) Penata Muda
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 10 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 1,506,000
:
11. Alamat DESA BRAKAS KEC RAAS KAB SUMENEP
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 AILA HIJRIAH YUMFRA 01-10-2016 - - ANAK D

2 AGUS KURNIAWAN, A.md,Kep 03-01-1979 - - DIRI SENDIRI D
3 AGIS PREVIAWAN 07-01-2007 - - ANAK D
4 AILAISYAH 05-05-1982 07-06-2006 ISTRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH AGUS KURNIAWAN, A.Md,Kep

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19790103-200801-1-011
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip MARYONO, A.Md.Gizi Nip. 19810614-201001-1-017
: SUMENEP / 14-06-1981
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Laki-laki
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI SKORSING
: Jabatan Struk/Fungs
6. NUTRISIONIS PELAKSANA
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 11 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,605,800
:
11. Alamat
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 MOH. FAHREZA SIDDIQ 16-12-2006 - - ANAK D

2 MIKHAIRA INZIL AZ-ZAHRA 13-09-2013 - - ANAK C
3 SITI ANIYAH 21-01-1987 21-11-2005 ISTRI T
4 RIKZA MAULANA'ASYIQUR RAHMAN 06-05-2011 - - ANAK D
5 MARYONO, A.Md.Gizi 14-06-1981 - - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH MARYONO, A.Md.Gizi

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19810614-201001-1-017
Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / : dr.. RUDY ISKANDAR SURYADANI Nip. 19820914-201101-1-006
Nip
2. Tempat/ Tanggal Lahir : SUMENEP / 14-09-1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan : NON ESELON
Struk/Fungs : (III/b) Penata Muda Tk.I
7. Pangkat/Golongan : PUSKESMAS RAAS
8. Instansi/satker : 8 Tahun -0 Bulan
9. Masa Kerja Gol : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 3,043,600
10. Digaji menurut : DUSUN TAMBAAGUNG, TAMBAAGUNG TENGAH KEC AMBUNTEN KAB SUMENEP
11. Alamat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 FATEHAH ISKANDAR 14-05-2011 - - ANAK D

2 FATAHILLAH ISKANDAR 23-09-2017 - - ANAK T
3 MEI NURDANA 11-05-1983 04-07-2011 ISTRI D
4 FAHIRA ISKANDAR 15-05-2015 - - ANAK D
5 dr.. RUDI ISKANDAR SURYADANI 14-09-1982 - - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui AGUS MULYONO, MCH

KEPALA DINAS KESEHATAN

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
 SUMENEP, 17 kan
DESEMBER 2020
Yang
mene
rang
dr.. RUDY ISKANDAR SURYADANI
Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19820914-201101-1-006

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip NAIMATUN, A.Md.Kep Nip. 19821221-201001-2-017
: GRESIK / 21-12-1982
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Perempuan
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
: Pangkat/Golongan
7. (III/a) Penata Muda
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 8 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,920,100
:
11. Alamat DESA GUA-GUA KEC RAAS KAB SUMENEP
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 NAIMATUN, A.MD.KEP 21-12-1982 - - DIRI SENDIRI D

2 RAMADHANA EKANANDA D 04-10-2006 - - ANAK D
3 SURIYADI 18-08-1982 06-02-2018 SUAMI D
4 RUDI HARTONO 11-05-1983 20-01-2005 SUAMI D
5 REFIA DWINANDA DIMAS 02-07-2010 - - ANAK D

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH NAIMATUN, A.Md.Kep

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19821221-201001-2-017
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / : dr. ITA YUNIA RAMADHANI Nip. 19830618-201407-2-004
Nip
2. Tempat/ Tanggal Lahir : SUMENEP / 18-06-1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan : DOKTER PERTAMA
Struk/Fungs : (III/c) Penata
7. Pangkat/Golongan : PUSKESMAS RAAS
8. Instansi/satker : 8 Tahun -0 Bulan
9. Masa Kerja Gol : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 3,172,300
10. Digaji menurut : JL.SEPUDINO 11 PERUMNAS GILING SUMENEP
11. Alamat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 MUHAMMAD ADHYASTHA RAFIANDRA SURYA 22-02-2013 - - ANAK D

2 dr. ITA YUNIA RAMADHANI 18-06-1983 - - DIRI SENDIRI D
3 NARA ALIFIANDRA SURYA 28-02-2012 - - ANAK D
4 SURYA PRONADI PUTRA 27-09-1983 18-11-2010 SUAMI T

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui AGUS MULYONO, MCH

KEPALA DINAS KESEHATAN

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
 SUMENEP, 17
DESEMBER 2020
Yang
menera
ngkan dr. ITA YUNIA RAMADHANI
Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19830618-201407-2-004

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip GITA ROSITA, A.Md.Keb Nip. 19840215-201704-2-008
: SUMENEP / 15-02-1984
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Perempuan
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 15 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,772,500
:
11. Alamat DESA BRAKAS KEC.RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 IMAM TAUHED 06-04-1985 01-01-2007 SUAMI D

2 M. ZAIRIN ZU AZZAM RR.S 01-02-2013 - - ANAK D
3 GITA ROSITA, A.Md.Keb 15-02-1984 01-01-2007 DIRI SENDIRI D
4 M. ABRAR GIMA RR. S 31-10-2007 - - ANAK D

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH GITA ROSITA, A.Md.Keb

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19840215-201704-2-008
Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb Nip. 19840615-201704-2-010
: SUMENEP / 15-06-1984
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Perempuan
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 15 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,772,500
:
11. Alamat DESA BRAKAS, KEC. RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb 15-06-1984 14-04-2008 DIRI SENDIRI D

2 PRADITYA PUTRA PERDANA 03-01-1986 14-04-2008 SUAMI T

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19840615-201704-2-010

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1000 Pada bln gaji 01-01-2021
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN

-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip VERA FARISA, A.Md.Keb Nip. 19861001-201704-2-009
: SUMENEP / 01-10-1986
2. Tempat/
3. Jenis Tanggal Lahir Perempuan
Kelamin
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 15 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,772,500
:
11. : DSN. TIMUR EMBUNG RT01/02 DESA BRAKAS, KEC RAAS
Alamat

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 RETNO JONI HERI ANDIKA A, A.Md.Kep 03-05-1986 01-12-2008 SUAMI D

2 VERA FARISA, A.Md.Keb 01-10-1986 01-12-2008 DIRI SENDIRI D
3 DASTAN DAMITSA HIBRIZI GHAMARA 21-05-2012 - - ANAK D

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH VERA FARISA, A.Md.Keb

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19861001-201704-2-009

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1101 Pada bln gaji 01-01-2021
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip IKA RAIDA, A.Md.Keb Nip. 19871102-201704-2-004
: SUMENEP / 02-11-1987
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Perempuan
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 11 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,605,800
:
11. Alamat DESA BRAKAS KEC.RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 IKA RAIDA, A.Md.Keb 02-11-1987 - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS RAAS Yang menerangkan

H. HERMANTO SKEP,.NS IKA RAIDA, A.Md.Keb

Nip. 19690717-199003-1-007 Nip.19871102-201704-2-004
Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang,
C=Dicatat
Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN
-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip LULUK MAQNUNIYAH, A.Md.Keb Nip. 19871211-201704-2-008
: SUMENEP / 11-12-1987
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Perempuan
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 11 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,605,800
:
11. Alamat DESA TONDUK KEC. RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 ANDI PURWIYANTO 09-07-1988 02-05-2014 SUAMI T

2 LULUK MAQNUNIYAH, A.Md.Keb 11-12-1987 02-05-2014 DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH LULUK MAQNUNIYAH, A.Md.Keb

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19871211-201704-2-008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN

-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / : NUR ENDANG NANIK SUSILO, A.Md.Keb Nip. 19880528-201704-2-006
Nip
2. Tempat/ Tanggal Lahir SUMENEP / 28-05-1988
: Jenis Kelamin
3. Perempuan
:
4. Agama ISLAM
:
5. Status Kepegawaian PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
: Instansi/satker
8. PUSKESMAS RAAS
: Masa Kerja Gol
9. 11 Tahun -0 Bulan
:
10. Digaji menurut Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,605,800
:
11. Alamat DESA TONDUK, KEC.RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 AHMAD AFFAN NAIL HIKAM 18-02-2014 - - ANAK D

2 KHAIRIL ANWAR, S.Pd 06-06-1987 28-02-2013 SUAMI D
3 NUR ENDANG NANIK SUSILO, A.Md.Keb 28-05-1988 28-02-2013 DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH NUR ENDANG NANIK SUSILO, A.Md.Keb

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19880528-201704-2-006

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1101 Pada bln gaji 01-01-2021
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : DINAS KESEHATAN

-
- PUSKESMAS RAAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip HEMI DINI ARIFAH, A.Md.Keb Nip. 19901107-201704-2-001
: SUMENEP / 07-11-1990
2.
3. Tempat/
Jenis Tanggal
Kelamin Lahir Perempuan
: Agama
4. ISLAM
: Status Kepegawaian
5. PEGAWAI TETAP (PNS)
: Jabatan Struk/Fungs
6. NON ESELON
: Pangkat/Golongan
7. (II/c) Pengatur
:
8. Instansi/satker PUSKESMAS RAAS
:
9. Masa Kerja Gol 9 Tahun -0 Bulan
: Digaji menurut
10. Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,526,200
:
11. Alamat DESA BRAKAS, KEC. RAAS
:
Menerangkan dengan sesungguhnya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
........ dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan

1 RAHMAD SALEH 08-10-1990 20-02-2014 SUAMI D

2 HEMI DINI ARIFAH, A.Md.Keb 07-11-1990 20-02-2014 DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUMENEP, 17 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan

AGUS MULYONO, MCH HEMI DINI ARIFAH, A.Md.Keb

Nip. 19630801-198603-1-019 Nip. 19901107-201704-2-001

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1100 Pada bln gaji 01-01-2021